症状自评问卷(SCL-90)供参习.docVIP

城市低保人群健康自评量表(SCL一90) 指导语：城市低保人群的健康是我国政府和社会关注的重要问题之一，为了了解该人群的健康状况，我们（徐州医学院联合市民政局）现开展低保人群健康状况调查，请您仔细阅读调查表中的每一项，并在符合您的相应项目上填上相应的数字或“√”。谢谢您的合作! 1. 性别 ①男 ②女 2. 出生年月（年龄） 年 月 3. 民族 ①汉族 ②回族 ③其他 4. 宗教信仰 ①佛教 ②基督教 ③伊斯兰 ④天主教 ⑤其他 ⑥无 5. 文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤中专(技校) ⑥大专或本科 6. 当前职业 ①工人 ②临时工 ③待岗 ④无业 ⑥自谋职业 7. 以往职业 ①干部 ②科技人员 ③教师 ④工人 ⑤农民 ⑥自谋职业 ⑦无业 8. 婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③分居 ④离异 ⑤再婚 ⑥丧偶 家庭人口 10. 您是否和您的孩子住在一起 ①是 ②否 11. 您的孩子是否经常和您谈论他的工作、家庭、学习等事情吗 ①是 ②否 12. 您空闲时间经常是如何度过的? ①读书 ②看报 ③看电视 ④和别人聊天 ⑤打牌等 13. 您现在吸烟吗? ①是 ②否 ③已戒烟 14. 您平均每天大约抽多少支香烟? 支 15. 您开始吸烟的年龄大约是? 岁 16. 您是否每天都喝酒 ①是 ②否 ③已戒酒 17. 如果饮酒，经常饮用酒类 ①啤酒 ②果酒 ③白酒 ④其他 18. 一年来，您最近血压是否稳定? ①是 ②否 19. 您的身高 厘米、体重 公斤 20. 目前血压值 。自测血压值 。 21. 2004年您的家庭居住面积（建筑面积）约是 平方米。 22. 2004年您的个人经济情况：（月收入） 平均约为 元。 23. 您去年的医疗费用（包括门诊、住院、自购药）约为 元。 24. 您是否经常得到亲戚朋友的经济帮助 ①是 ②否 25. 2004年您是否有基本医疗保险 ① 有 ② 无 26. 2004年您是否有失业保险 ① 有 ② 无 27. 2004年您是否有养老保险 ① 有 ② 无 28. 您对目前政府给您的的低保措施是否满意 ①满意 ②一般 ③不满意 29. 您认为自己身体健康状况如何 ①好 ② 一般 ③ 差 30. 您患病时经常去哪一级医院看病 ①三级 ②二级 ③一级 ④个体诊所 ⑤自己购药 31. 您享受低保的原因是 ①残疾 ②失业 ③下岗 ④患慢性疾病 32. 您的孩子目前是在 ①读小学 ②读中学 ③读大学 ④ 工作 ⑤ 待业等 33. 您父亲目前的身体状况是 ① 好 ② 一般 ③ 差 ④已去世 34. 您母亲目前的身体状况是 ① 好 ② 一般 ③ 差 ④已去世 35. 您和您的兄弟姐妹是否经常联系