半月板撕裂及半月板切除-2008-9-6.pptVIP

半月板撕裂及半月板切除 北京积水潭医院 运动医学中心 【概述】 半月板损伤会造成膝关节疼痛和功能障碍，需要手术治疗。治疗方法包括关节镜下半月板部分/全部切除或半月板修复。 半月板撕裂 发病率大约是60~70例/100,000人/年 男:女约为2.5~4:1，可能与男性的运动量较大有关。 有研究显示，大约有1/3的需要手术治疗的半月板损伤合并有前交叉韧带断裂，多出现于21~30岁的男性和11~20岁的女性。 退行性撕裂通常情况下不合并韧带损伤，多见于40~60岁的男性。 前交叉韧带断裂 研究显示，急性前交叉韧带断裂的患者，常常合并外侧半月板的损伤。 在MRI上常常能够看到胫骨平台后外侧和股骨髁的前外侧有骨挫伤（称为“Kissing-sign”），显示在前交叉韧带断裂的瞬间，膝关节的外侧存在一过性的不稳定，造成外侧半月板的损伤。 前交叉韧带断裂 对于长期前交叉韧带缺损的患者，内侧半月板损伤更常见，是由于膝关节长期的前向不稳定，内侧半月板作为膝关节的二级稳定结构，阻止胫骨前移时受到的剪切应力所致。 内侧半月板后角常常出现纵裂，更严重的情况下，撕裂会向前延伸，造成桶柄样撕裂。 膝关节的二级稳定结构 内侧半月板桶柄样撕裂 半月板桶柄样撕裂切除术后 【临床表现】 （一）半月板撕裂的分类 根据半月板损伤的形态，可以将其分为垂直撕裂、斜形撕裂、复合裂（包括退行性变）、横裂（放射状撕裂）和水平撕裂。 Metcalf发现大约80%的半月板撕裂是纵裂或斜形撕裂，其中需要手术治疗的半月板撕裂多数出现在在内侧半月板（69%），而外侧半月板为24%，双侧半月板撕裂的情况约为7%，而且多数半月板撕裂发生在半月板的后1/2。随着年龄的增长，由退行性变引起的半月板复合撕裂逐渐增多。 斜形撕裂 多见于半月板的中后1/3处，当撕裂的半月板卡在股骨和胫骨之间时，会出现机械性交锁症状和疼痛，这是由于半月板滑膜结合部的牵扯所致。 水平撕裂半月板囊肿 最初是由于半月板实质内的退行性改变引起，撕裂的范围逐渐扩大，延伸到半月板游离缘。 撕裂也常常延伸到半月板与关节囊的结合部，形成半月板囊肿，导致局部的肿胀和疼痛。多见于外侧半月板损伤，发病率约为1%~10%。组织学检查显示这些囊肿常常直接与损伤的半月板相通，其内为透明的胶冻样囊液，其成分与关节液相同。 造成疼痛的原因常常是直接压迫周围组织所致，在关节间隙水平或附近位置能够触及包块。 半月板复合撕裂或退变 常见于老年患者，并且常伴有关节软骨的退变。 这种半月板损伤被认为是关节退行性变和骨性关节炎的一部分。 由于这种半月板撕裂的形式各异，半月板碎片可能卡在关节间隙造成机械性交锁，也可以引起疼痛，被认为是膝关节骨性关节炎的一种表现形式。 病史 对于膝关节疼痛的患者，如果怀疑是半月板撕裂，要仔细询问病史，并作相应的查体。 在询问病史的时候，膝关节的起始症状和受伤机制对于诊断非常重要。 病史 单纯的半月板撕裂多数有明确的外伤史，常常是由于膝关节扭转暴力或膝关节过度屈曲引起的，伤后伴随有急性疼痛，膝关节肿胀，活动受限，并且可能有机械性交所的症状，这是诊断的一个重要线索。 病史 如果半月板撕裂是由于退变引起的，那么起病的过程就不明显，没有明显外伤史，膝关节疼痛和/或肿胀，常见于老年人，并且同时合并有关节软骨的损伤和退变。 另外，半月板撕裂也常见于膝关节的复合损伤，如前交叉韧带断裂或膝关节骨折，多数情况下都合并有半月板的撕裂，但是由于有韧带损伤存在，半月板撕裂的临床诊断多比较困难。 查体 膝关节查体包括望诊、触诊和特殊检查，评估韧带的完整性和半月板有无损伤。 望诊：主要是评估关节是否肿胀，很多半月板损伤的患者都有关节积液。如果有关节间隙的局部肿胀可能预示着半月板囊肿，半月板囊肿在膝关节屈曲的时候会更明显。同时，检查膝关节在屈伸活动的过程中有没有交锁的现象。 触诊：主要检查膝关节的压痛和有无包块。 特殊检查 包括膝关节稳定性的检查和半月板是否有撕裂的检查具体有膝关节间隙的触诊，McMurray test，旋转挤压试验等。 有人对这些检查方法进行对比研究，发现这些方法对于发现和诊断半月板病变效果相近，没有最好的；Evans等对McMurray test进行评估，他们认为，只有在膝关节屈曲和旋转过程中出现的弹响声才是与半月板撕裂相关性较好的体征。 特殊检查 当出现弹响时，诊断半月板撕裂的特异性可以达到98%，但是，很多半月板病变的患者并不会出现弹响，因此，McMurray test的敏感性仅有15%。 Weinstable等发现对于半月板撕裂，关节间隙的压痛是最有用的临床体征。这个体征得敏感性74%，诊断阳性率达到50%。 特殊检查 在合并有前交叉韧带损伤的情况下，半月板撕裂的检查就很困难。 Shelbourne等发现关节间隙压痛的体征