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深圳市餐饮服务许可证申请表 □新办 □改扩建 □延续 □变更许可项目 □补证 变更（□单位名称 □法定代表人或负责人 □经营场所地址名称） 　变更前为： 　 申请单位： 　 申请日期： 　 深圳市市场监督管理局制 填 写 说 明1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项；用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 2、“”按营业执照、名称预先核准通知书、法人证书或原餐饮服务许可证名称填写填写。 、□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□快餐店□小吃店□饮品店□集体用餐配送单位 　□中央厨房 □烧卤熟食店 　□食堂（供餐人数： ） 备注项目 食品安全 管理员 姓 名： 　级 别： 合格证编号： 证件类型： 　证件号码： 手机号码： 厨房（质控）负责人 姓 名： 　手机号码：