餐饮服务许可申请书（样表）.docVIP

餐饮服务许可申请书 申 请 人： 龙岩市新罗区XX饭店 申请日期： 2014年X月X日 申请人 龙岩市新罗区XX饭店 地址 龙岩市新罗区XX路XX号 经济性质 个体工商户 固定资产(万元) 20 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 张三 法定代表人手机 135 负责人 李四 负责人手机 136 业主 业主手机 委托代理人 王五 委托代理人手机 138 职工人数 8 应体检人数 8 就餐座位数 60 加工经营场所面积 260平方米 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 资料名称 一、申请《餐饮服务许可证》应当提交以下材料： □1、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2、餐饮服务经营场所的房屋所有权证 序号 名称 数量 位置 备注 1 食品仓库 1 厨房 2 凉菜间 1 厨房 3 洗消间 1 厨房 4 预进间 1 厨房 5 货架 3 厨房 6 冰柜或冰箱 2 厨房 7 消毒柜 2 厨房 8 水池 4 厨房 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 张三 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 王五 2014年X 月X 日 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 4