下呼吸道感染的抗生素治疗.doc

下呼吸道感染的抗生素治疗 呼吸道感染疾病严重威胁人类生命,世界范围内呼吸道感染是严重的医疗问题, 占发病率和死亡率的10％,占抗菌素使用的75％。 1.呼吸道正常菌群 口腔：表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌。 鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌。 2.呼吸道感染的常见病原体 葡萄球菌 ：金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等30余种），甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株对现有所有β内酰胺药物耐药 肠球菌属：耐药 肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌 溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌 厌氧菌：拟杆菌属（脆弱拟杆菌） 不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属 糖不发酵细菌：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等 分枝杆菌，放线菌、奴卡菌 真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，卡氏肺孢子菌 病毒 3. 肺炎分类： 社区获得性肺炎Community-acquired pneumonia (CAP)在医院外罹患的感染性肺实质炎症，含具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎 hospital acquired pneumonia（HAP) 患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 4.院内获得性肺炎常见致病菌 肠杆菌科，大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等，假单孢菌，克雷伯氏菌，不动杆菌，金葡菌，军团菌 5.经验性抗菌药物选药依据：（1）院内或院外感染最可能的致病菌（2）本地区及所在医院细菌的耐药性动态（3）所选抗菌药物对可能致病菌的有效性（4）抗菌药物药动学/药效学基本知识（5）是否已用过抗菌药物，无效的原因（6）是否存在免疫功能低下（7）有无肝、肾功能减退。 6.抗感染治疗—抗菌药物分类：(-内酰胺类，氨基糖甙类，大环内酯类，喹诺酮类，四环素类，多肽类，林可霉素类，氯霉素 ，磺胺类，甲硝唑 7依据PD/PK的抗生素分类： （1）浓度依赖性：氨基糖苷类，氟喹诺酮类，酮内酯，两性霉素B，杀菌取决于峰浓度 （2）时间依赖性：(-内酰胺类，大环内酯类，林可霉素类，抗菌作用与细菌接触时间密切相关 （3）与时间有关但抗菌活性持续时间长：阿奇霉素，碳青霉烯类，唑类抗真菌药，时间依赖且PAE或T ?较长 8治疗CAP常用抗菌药物的抗菌谱 CAP常见病原菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌 非典型病原体 新喹诺酮 + + + 大环内酯类 + ± + (-内酰胺类 + + - 新喹诺酮与(-内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强 新喹诺酮与大环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强 9.肝功能减退应减量或不宜使用：红霉素、林可霉素、克林霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、二性霉素B、四环素类、酮康唑、咪康唑 肾功能减退应减量或不宜使用：氨基甙类万古霉素、去甲万古霉素多粘菌素类氟胞嘧啶四环素呋喃妥因萘啶酸 肝功能减退可正常使用：大部分青霉素类、头孢唑啉、头孢他啶、氨基甙类、万古霉素、多粘菌素、氟胞嘧啶 肾功能减退可正常使用：红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟、氯霉素、甲硝唑、酮康唑. 9抗感染治疗原则 降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)：开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌--防止病情迅速恶化，随后(48-72小时)根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性--防止细菌产生耐药，并降低费用。 降阶梯治疗的适用人群：有产生耐药可能的患者，有既往抗生素治疗史，有侵袭性操作，长期住院，具有高危死亡风险的患者如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者。 抗感染治疗—经验性治疗 1）．院外肺炎的用药 (1)青壮年，无基础疾病患者 常见病原体： 肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌 治疗抗生素: ① 大环内酯类；② 青霉素；③ 复方磺胺甲恶唑；④ 多西环素(强力霉素)；⑤ 第一代头孢菌素；⑥ 新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星) (2)老年人或有基础疾病患者 常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌 治疗抗生素：① 第二代头孢菌素；② (内酰胺类/(内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类； ③ 新喹诺酮类 （3)需要住院患者 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 治疗抗生素： ① 第二代头