不同时机肠内营养对肠粘膜屏障功能影响.doc

不同时机EN对SAP肠源性感染的影响 随着近年对重症急性胰腺炎(SAP)病理生理研究的不断深入，以及治疗经验的不断积累，目前，临床治疗强调以非手术治疗为主的综合措施，营养支持作为其中的一个重要部分，对其转归具有十分重要的意义。肠内营养(EN)更接近生理，在降低肠源性感染等并发症方面明显优于肠外营养(PN)，但目前对SAP患者具体何时实行EN仍存在不同观点。因此，本研究回顾分析近3年我科收治SAP病例的临床资料，旨在探讨EN在针对SAP导致的肠源性感染治疗中的作用。 1 资料与方法 1.1 研究对象 1.1.1 病例选择及分组选择2007-01～2010-06我科收治的符合SAP诊断，且临床资料齐全的治愈的SAP病例47例作为研究对象，男31例，女16例，平均年龄(46.73±23.35)岁，病因分别为胆源性29例(61.7％)，高脂血症13例(27.7％)，酒精性3例(6.4％)，特发性2例(4.3％)。按其是否接受EN治疗分成EN组(35例)和非EN组(12例)，两组患者人院时的Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT分级比较无统计学差别（P0.05）。 1.1.2 SAP诊断标准 采用中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准【1】，根据病史、临床表现和实验室检查确诊为急性胰腺炎，且具备下列条件之一者即诊断为SAP：①局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；②器官功能障碍；③Ranson评分≥3分；④APACHEⅡ评分≥8分；⑤CT分级为D、E。 1.2 治疗方法 非EN组按指南制定的治疗要求进行，主要包括抑制胰腺外分泌，应用胰酶抑制剂，预防性应用抗生素，纠正水、电解质紊乱，中医中药及对症支持治疗等，并于发病后3天启动肠外营养支持。EN组除常规治疗外，分别于发病后2、4、6d内采用X光透视下置入法或胃镜辅助置入法予以留置鼻空肠管，并确保鼻空肠管末端位于屈氏韧带以下15～20cm，置管后第1天采用温生理盐水250ml经鼻空肠管滴注。置管后第2天即开始经加温器均匀滴注肠内营养制剂（百普力），开始以50 mL／h速度和500 mL／d给予，一般在2-3 d逐步过渡到全量1500～2000 mL/d，速度为100～150 mL/h。滴注时根据机体需要的总热量适量辅以肠外营养支持。 EN制剂均为荷兰纽迪希亚制药公司生产的百普素，每ml制剂含热量4.18 kJ。 1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后血白细胞、C反应蛋白、内毒素的变化。观察EN组患者的耐受情况，包括腹痛、腹胀、腹泻等情况。 1.4 统计学处理 计数资料以均数±标准差表示，采用t检验，计量资料采用x2 检验，由SPSS 13.0统计软件完成数据分析，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 治疗结果两组患者全部治愈，住院时间为(19.3±8.6)d，除6例(11.5％)并发假性囊肿(每组各3例)外，无急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭等全身并发症，也无胰腺或胰周脓肿、消化道穿孔或瘘等局部并发症，也无一例因病情恶化需手术干预。 除了常规组患者禁食时间显著长于EN组外，两组其他常规治疗措施比较无统计学意义(P 0.05)。 EN组患者于发病后(4.9±1.4)d开始实施EN，疗程为(12.6±3.1)d，EN期间患者均能较好地耐受，无腹痛、腹胀加重，也无腹泻、呕吐等不良反应，实施EN前后患者血、尿淀粉酶均无明显变化。 2.2 APACHE Ⅱ评分、CT评分及血清前白蛋白和白蛋白变化 2.2.1 APACHE Ⅱ评分 两组患者入院时的APACHE11评分比较无统计学意义，治疗后APACHEⅡ评分均逐渐下降，入院2周时EN组较常规组低，但无统计学意义，而与入院时相比，EN组的APACHEⅡ分值下降程度显著大于常规组(P0.05)。 2.2.2 CT评分两组患者入院、出院时的CT评分及分值变化比较均无统计学意义。 2.2.3 血清白蛋白、前白蛋白 两组患者入院时血清白蛋白、前白蛋白比较均无统计学意义，入院2周时EN组患者血清白蛋白及前白蛋白水平均显著高于常规组(P0.05)。 3 讨论 近年来，SAP治疗强调以非手术为主的综合治疗原则，主要包括禁食，胃肠减压，抑制胃液和胰液分泌，镇痛解痉，纠正水、电解质及酸碱平衡失调以维持内环 境稳定，防治感染，以及营养支持和内镜治疗等。营养支持是其重要治疗手段之一，PN因能减少消化液分泌，使胰腺得以“休息”而对缓解病隋有一定益处，但长期使用易引起肠黏膜萎缩、肠道通透性增加和菌群失调，而导致细菌和内毒素移位，导致胰腺等器官感染。EN在有效维持肠黏膜屏障功能完整性方面具有独特 作用，近年来，国内外学者一直在探讨SAP实施EN的可行性，动物研究发现，早期给予EN后肠绒毛明显增加，细菌和内毒素移位明显减