药品广告审查表.doc.docVIP

药品广告审查表 ? ? 药品名称： 通用名称 (商品名称) 广告类别：视?□ 声 □? 文?□ 药品分类：处方药 □? ?非处方药?□ ? ? 申请人 代办人 审查机关 ? 填? 表? 说? 明 ? ? 1、本表请打印或者用签字笔填写。?打印不清晰，?或者字迹不清楚，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。?存档一份，?向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请人 法? 定 代表人 地??? 址 ? 邮政编码 ? 电? 话 ? E - mail ? 传? 真 ? 代 办 人 ? 法? 定 代表人 ? 地??? 址 ? 邮政编码 ? 电? 话 E - mail ? 传? 真 具体经办人 ? 联系电话 药品通用名 ? 药品商品名 ? 生产批准文号 ? 广告类别 （视、声、文） 广告时长 （视、声） 秒 计划发布媒体： 序号 ? 证明文件目录（证明文件附后） 1 □ 申请人营业执照 2 □ 药品生产许可证 3 □ 药品经营许可证 4 □ 药品注册批件 5 □ 批准的药品说明书 6 □ 实际使用的药品说明书 7 □ 实际使用的药品标签 8 □ 药品生产企业委托书 (非药品生产企业提出申请时) 9 □ 进口药品注册证 10 □ 医药产品注册证 11 □ 药品商品名称批准文件 12 □ 非处方药注册登记证书 13 □ 商标证明文件 14 □ 专利证明文件 15 □ 法律法规规定的其它确认药品广告内容真实性的证明文件 ? (1) ? (2) ? (3) ? (4) ? (5) ? (6) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） 审查意见： 审查机关签章： ? 日期： 广告审查批准文号 药广审（????)第????????号 有效期至 年???? 月???? 日 ? 异地广告审查机关备案意见 ? ? 异地广告审查机关签章：??????????????? 日期：????? 年???? 月???? 日 备案申请单位情况 单??? 位 地??址（含邮编） 经 办 人 联系电话 传??? 真 E-mail 经办人 经办人 联系电话 ? 附加信息： 英文名称： 商标名称： 剂型： 规格： 使用说明书： BJDA-D-(XK)(SC)W-20-0