改良式腹腔镜下成人腹股沟疝修补术培训教案.pptVIP

转自：医学论文网 / 1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组患者80例，其中斜疝69例，直疝11例，男58例，女22例，年龄19～83岁，平均年龄60岁。80例中5例术前诊断为单侧斜疝，术中证实为双侧斜疝，并行双侧斜疝高位结扎修补术。另有12例曾有传统斜疝高位结扎术手术史，6例为同侧复发(其中2例为填充式无张力修补术)，6例为对侧新发病例。 　　1.2 主要器械 微型腹腔镜(直径0.35cm)，操作钳(0.25cm)，带有安全装置穿刺套管(直径0.5cm)，一次性腹腔闭合器(Endo close直径0.2cm)，一次性气腹针(带有安全装置0.1cm)及自制带线钩针(0.15cm)，疝修补枪(0.5cm)，巴德补片(BARD Composix)(15cm×7.5cm) 或GORE-TEX Dual Mesh(10cm×7.5cm)。 1.3 手术方法 采用单纯的氯胺酮麻醉/硬外麻。仰卧位，臀部垫高，常规消毒铺巾。选择脐皱褶处上缘作一个切口，切口长度为0.45cm;另一个切口在脐旁左侧5cm，切口长度为1cm。在脐皱摺处上缘切口处用一次性气腹针穿刺进腹腔，充气至气腹压力达到13～15mmHg，用带有安全装置穿刺套管经脐皱摺处上缘切口进腹并置入微型腹腔镜，在腹腔镜直接观察下，经脐旁左侧5cm切一小口，穿入10mm穿刺套管并放进操作钳。腹腔镜下检查双侧腹股沟有否斜疝、直疝或股疝，腹腔内有否其他因穿刺引起的损伤，在患侧疝内环口的体表投影处用尖刀戳一针眼大的小戳孔，用自制带线钩针带入双7号丝线 [1] ，在操作钳配合下缝合内环口内半周腹膜，从同一小戳孔进入一次性腹腔闭合器，行内环口外半周腹膜缝合，将双7号丝线带出腹腔，使内环口成腹膜前荷包缝合，把丝线缚在戳口处皮下，在腹腔镜下检查内环口关闭情况，然后用操作钳经10mm穿刺套管带入一块6cm×7.5cm巴德补 片(BARD Composix) [2] ，或6cm×7.5cm GORE-TEX Dual Mesh.补片，放到内环口位置，铺平并覆盖内环口，光滑面(PTFE面)对腹腔脏器。使用疝修补枪沿补片边缘钉合6～8枪，至钉合牢固。钉合时注意避开补片内下角处的血管神经。检查有无损伤、出血退出穿刺套管，解除气腹，因伤口小，不需缝合，结束手术。 　2 结果 　　80例患者手术时间20～40min，住院平均时间4天，术后1～2天出院。手术当天病人苏醒后可进食，并可在床上轻微活动，自解小便，术后第一天即可下地活动，疼痛轻，无并发症发生。随访3～38个月，无一例复发。术后无疤痕，美容效果好。 　 　3 讨论 　　随着对腹股沟区生理解剖及疝的发生、发展的机理认识加深，现代观点认为腹股沟区腹横筋膜退化、薄弱是疝发生的根本原因 [3] ，而内环口的 垛开则是疝发生的第一个关口。而基于上述病因而采用修复腹横筋膜及重建内环口的手术方式相继提出，并取得良好治疗效果。近10年来，腹腔镜技术使全世界的外科界发生了一场革命，越来越多的传统手术被腹腔镜手术所代替，且被外科医生所接受并受到病人的欢迎。本方法改良经腹前腹膜腔腹腔镜疝修补术(TAPP)，配合一次性腹腔闭合器及自制带线钩针行荷包内环口周边腹膜缝扎，使用巴德补片(BARD Composix)或GORE-TEX Dual Mesh治疗成人腹股沟疝，取得明 显效果。 　3.1 改良微型腹腔镜下成人腹股沟疝手术的优点 (1)内环口解剖位置固定，镜下内环口周围腹壁下血管，输精管、精索血管清晰可见，术中只缝扎内环口周边腹膜，无需解剖疝囊，无需经过腹股沟管，无需分离精索。因此，腹股沟管解剖结构不被破坏，不损伤精索各层组织，手术时间短，创伤小。(2)镜鞘口径小，皮肤切口只有0.4～1cm左右，术后无需缝线，不留疤痕。(3)针型器械(带线针、钩针)与操作钳配合荷包缝合内环口，对周围血管不造成损伤，操作简单快捷，因而患者恢复快，住院时间短。(4)使用巴德补片(BARD Composix)或GORE- TEX Dual Mesh治疗成人斜疝:该两种补片结构一面为多股聚丙稀网片，网孔直径约800～1000μm，该面贴近腹壁能让组织长入网孔内，提供了必要的强度，减少疝的复发;补片的另一面是ePTFE(膨胀聚四氟乙烯)，空隙1μm，表面光滑，面向腹腔，不易产生肠粘连。本组病人中有2例术后因其他原因再次开腹，术中发现补片表面已被一层透明的薄膜覆盖，无腹腔内粘连。 　3.2 传统的成人斜疝手术效果确切，但仍有不足之处 [4] (1)手术途经腹股沟管，因此腹股沟管的解剖结构必然被破坏;(2)腹股沟斜疝的疝囊解剖位置为精索各层所包裹，因此，传统的疝囊高位结扎术有可能对精索血管、神经和提睾肌等有所误伤;(3)手术切口不管如何改进， 切口长度也要5cm，因此术后有疤痕。(4)本组资料中有3例患者