意识障碍的诊断与鉴别要点.pptVIP

意识障碍 概 念 意识是中枢神经系统对内、外环境刺激所作出的有意义的反应。 缺乏这种反应能力即为意识障碍 。 概 念 意识包括：觉醒状态与意识内容 觉醒状态：与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能 意识内容：人的知觉、思维、记忆、情感、心理活动，及通过言语、听觉、视觉、技巧性运动、复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能 意识障碍的病理生理基础 上行网状激动系统 （传入） 双侧大脑皮层 （中枢整合机构） 昏迷的病因及分类 代谢性脑病 肝性脑病：急件肝性脑病、慢性肝性脑病 肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病 肺性脑病 心脏脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱 内分泌脑病：酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖、甲状腺危象、肾上腺危象、垂体性昏迷 颅外疾病(全身性疾病) 感染中毒性脑病：重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾 外源性中毒：药物中毒、农药中毒、酒精中毒 物理损害：中暑、触电、CO中毒 颅内疾病 急性脑血管病 颅内占位性病变 颅内感染 脑外伤 癫痫 浅昏迷 去皮层状态 无意识的睁眼、闭眼，眼球可活动 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在 能保持本能的非条件反射，但对包括语言在内的周围环境没有意识反应 无动性缄默症 患者完全缄默不语，除眼球可追综目的物活动外，躯干与肢体无自发活动，由于脑干上行网状结构受损，没累及锥体束时可表现为四肢肌肉松弛，无锥体束征 闭锁综合征 桥脑基底部病变 病人四肢瘫 虽然不能言语，却能用眼球活动示意 脑电图正常 意识完整 意识缺乏症 处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动，对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者 脑死亡 Glasgow 昏迷量表 睁眼反应 有目的的自发性睁眼 4 听到命令睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 语言、疼痛刺激不睁眼 1 Glasgow 昏迷量表 语言反应 人物、时间、地点反应正常 5 人物、时间、地点反应不正常 4 不能说单字 3 不能发音 2 无语言反应 1 Glasgow 昏迷量表 运动反应 按口令运动 5 企图推开刺激 4 对疼痛刺激有屈曲反应 3 对疼痛刺激有伸直反应 2 对疼痛刺激无反应 1 意识障碍病人的病史采集 发病的急缓 急骤发生 ：急性脑血管病、中毒、阿-斯综合征、低血糖 渐进加重：中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染 意识障碍和昏迷的特点 意识障碍的过程? 症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多 头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性 意识障碍和昏迷的特点 伴随症状? 要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序 既往健康状况 有无心、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；有无糖尿病、高血压以及类似的昏迷史等 服药史 平时应用安眠镇静药或精神药物的习惯和剂量；糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时间等 环境和现场的特点 季节： 冬季要考虑一氧化碳中毒；夏季要想到中暑 晨起发现的昏迷病人应想到一氧化碳中毒，服毒或低血糖昏迷 公共场所发现的昏迷病人? 多数为急骤发病者，如癫痫、脑出血、阿-斯综合征 病人周围的事物如药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等应收集检验，注意呕吐物的气味 意识障碍病人的体格检查 意识状态 呼唤 生命体征 体温：增高提示有感染性或炎症性疾患。过高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第Ⅲ脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。 脉搏? 不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征 。 生命体征 呼吸? 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸 浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭 间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸） 生命体征 血压? 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血 过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态 气味 酒味为急性酒精中毒 肝臭味示肝昏迷 苹果味提示糖尿病酸中毒 大蒜味为敌敌畏中毒 尿臭味（氨味）提示尿毒症