中国糖尿病外科治疗指南（草稿）.docVIP

中国糖尿病外科治疗指南（草稿） 本指南所指的糖尿病外科治疗只针对2型糖尿病，即在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致的糖尿病。本指南所指的外科治疗特指以限制食物摄入、减少食物吸收，或进行消化道重建从而改变肠-胰岛素轴激素分泌为目的的胃肠外科手术。 1、背景 糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一，由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成患者致死、致残的主要原因。根据美国糖尿病协会（ADA）2010年的最新诊断标准，有以下四种情况之一者即可诊断为糖尿病：（1）A1C≥6.5%；（2）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；（3）OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L；（4）有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。 根据WHO的资料，世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7%，总数约有9000万，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）占90%。糖尿病是一种古老的内科疾病，传统的治疗方法包括饮食治疗、运动治疗、口服降糖药治疗及注射胰岛素治疗等，然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的长期稳定，也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。严格的饮食控制和反复的血糖水平波动对患者造成持续精神压力，并影响着生活质量。患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及其并发症的治疗手段。 糖尿病通常与肥胖并存，约90%的T2DM患者肥胖或是体重超重。近年来随着减肥外科在国内外的蓬勃发展，越来越多的肥胖病人接受减肥外科手术，并取得了良好的减重效果。然而，令人惊奇的是，这些减肥手术在有效减轻患者体重的同时，也有效的改善了大部分患者并存的血糖代谢紊乱。一些肥胖患者术前所并存的糖尿病在接受外科手术后得到缓解甚至治愈。甚至，越来越多的研究及证据表明，这些胃肠外科手术即使对体重正常的糖尿病病人也会有较好的治疗效果。 胃肠外科手术治疗糖尿病的主要机理可能为：（1）减少了食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷；（2）降低患者的体重，减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗；（3）胃肠道重建后改变了肠—胰岛素轴激素的分泌，从而改善糖代谢。目前，共有五种治疗2型糖尿病的手术方法得到临床验证，即Roux-en-Y胃肠短路手术（Roux-en-Y Gastric Bypass）、迷你胃肠短路术（Mini Gastric Bypass）、胆胰旷置术和十二指肠转位术（BPD BPD-DS）、袖状胃切除术（SLEEVE）和可调节胃绑带术（LAGB）。2型糖尿病的手术治疗因患者的特殊情况，治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与，所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应是中级及中级以上职称的，长期在普外科执业的胃肠外科医师。不同的医生可能会倾向采用不同的手术方式，目前我们亦在设法对特定病人确定最佳的手术治疗方案，但到目前为止，还只能说我们可以推荐几种临床上常用的，并已经证实为相对更安全有效的方法以供选择。经验表明：对于2型糖尿病明显的患者，我们可以选择迷你胃肠旁路术，并根据患者的体重情况调整旁路的长度；对于以肥胖为主，血糖亦有轻度紊乱或糖耐量减退者，尤其是较年轻的患者，我们选择可调节胃绑带术；对于合并有极重度肥胖或其它严重并发症的极高危的糖尿病患者，我们可以先行袖状胃切除术，此后根据病人术后的情况决定是否需要二期手术。这些手术可以用常规开放的方法完成，亦可以用腹腔镜手术的方法来完成。与常规开放手术相比，腹腔镜手术的有效性与剖腹手术相同，但创伤小、出血少、恢复快、并发症相对少的优势更为明显。 2、病人的选择 所有的2型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，均可考虑行胃肠外科手术的治疗。 由于2型糖尿病的手术治疗效果与其糖尿病病程、胰岛细胞功能、患者年龄等多种因素相关，因此我们认为，当患者符合如下条件者，可期望获得更好的治疗效果：（1）患者年龄≤65岁；（2）患者T2DM的病程≤15年；（3）患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。 需要指出的是：对于正常或超重且合并有2型糖尿病的患者（BMI28kg/m2），虽然目前的初步数据显示在这部分人群也有较好的效果，但仍需在充分知情同意的基础上行进一步的临床随机对照研究及论证，目前暂不宜行大范围推广。同时，患者无严重的精神障碍、智力障碍；患者充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受；患者