1-CAP初始治疗失败评估和诊治.ppt

Conclusions: PCT 可以帮助鉴别流感病毒肺炎是否合并细菌感染. PCT 水平低于 0.8ng/l 结合临床情况，考虑细菌感染可能性小。 病毒感染  病毒感染WBC和中性粒细胞减低，NLR减低，甚至倒置。  呼吸道病毒感染PCT浓度不升高或轻度升高 。单纯病毒感 染PCT平均水平（0.7 ng/ml ）, 病毒与细菌混合感染PCT 为（2 ng/m l）。  2009年研究, 单纯 H1N1病毒性肺炎PCT平均水平明显低 于混合细菌感染者(0.15ng/mlvs3.45ng/ ml,P=0.0 l9).  IFN-Y可以抑制PCT的分泌,多种呼吸道病毒感染均可引起 血浆中IFN-Y明显 升高。 Crit Care.2014;18:R44. Influenza Other Respir Viruses. 2013;7:349-55. 真菌感染 抗菌素治疗无效PCT 在1 ng/ml左右提示可能真菌感染， 这类患者PCT值不 会非常高 真菌感染者 PCT峰值在发病第 3-5天才能达到，甚 至更迟， PCT上升是预后不 良或疾病晚期的标 志 念珠菌感染 者PCT中位数为0.6n g/ml，治疗有 效时，真菌 感染者PCT下降比 细菌要快 研究显示， PCT 0.5 ng/L 与 CRP 100–300 mg/L， 诊断真菌感染的敏 感性0.85，特异性0.81 Support Care Cancer.2013 ;21:2733-42. Infect Dis Clin N Am,2013;27:19–31. Lancet Infect Dis 2013,13:426–435. 生物标志物对 CAP 与肺结核的鉴别诊断作用 Eur Respir J 2011; 37: 371–375 肺结核 肺结核PCT通常不增高或轻度 增高，是鉴别CAP与肺结 核的重要标志物。 肺炎典型表现与影 像学证据， PCT0.5ng/ml 可以除外活动性结核  根据PCT区 分肺炎与结核的敏 感性78% (95%CI 67- 86) ，特异性85% (95%CI 78-90)。  NLR区分肺结核与CAP的敏感 性91.1%，特异性 81.9.%。TB患者NLR减低， 7 是一个折点区分CAP  需要注意的 是，少数播散性肺 结核PCT 升高 ，则预后不 佳伴随高的死亡率 Int J Tuberc Lung Dis.2014;18:470-7 Ann Lab Med.2013;33:105-10. PCT 危重症自身免疫疾病患者诊断细菌感染的荟萃分析 最初 24h PCT 峰值高于 0.94 μg/L 对于诊断细菌感染敏感性 0.79, 特异性 0.90 BMC Anesthesiology. 2015;15:137 生物标志物与辅助 CAP 鉴别诊断 疾病 WBC CRP PCT CD64 细菌性CAP ++ ++ +++ +++ 病毒性CAP - ++ - - 肺结核 + ± + - + + 真菌感染 ++ ++ - + NA 结缔组织病 - + ++ - - 社区获得性肺炎治疗失败的处理 病史查体再回顾与分析： 完整再评价临床病史，有可能改变诊断或指导鉴别诊断。要注意评价患者免疫状态，特别注意全身性疾病肺表现的可能 重要的微生物流行病学线索可以指导诊断的确立，如与季节性呼吸道病毒、旅行、动物接触、嗜好相关的少见微生物感染 CHEST 2007; 132:1348. 治疗失败后，提倡侵入性检查获取病原学标本，明确诊断，决定治疗措施。 无菌毛刷取痰或分泌物，气管切开后气管分泌物。 肺泡灌洗（细胞学分析、离心后涂片、细菌培养） 经气管镜取病变组织，涂片、增菌后培养、病理学检查 经皮穿刺病变组织，涂片、组织研磨、增菌后培养、病理学检查 有创检查的再评价 有创检查的临床意义 研究发现应用气管镜可明确52%治疗失败和49%无痰患者的诊断。 保护性毛刷和肺泡灌洗可诊断41%治疗失败患者 CHEST 2007; 132:1348. 肺泡灌洗是肺部感染性疾病诊断流程的重要部分 经气管镜与经皮穿刺取标本， 对肺部疾病(感染与非感染性)临床意义重大 气道异常者的活检非常具有诊断价值，研究显示，对25%的TF患者进行了经气管镜活检，其中57%的患者被诊断。 病情越重、越复杂、病史越长、穿刺的意义越大。 ICU重症更提倡有创检查。 CHEST 2007; 132:1348. 提高CAP诊治成功的措施 严格按照指南治疗可减少CAP治疗失败的几率； 72小时CAP