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临床不合理用药分析 (抗菌药物专题) 南京军区福州总医院药学科 主任临床药师 曾昭全 思与想 对近5 年抗生素处方和医嘱的讲评分析、 想得到以下目的： ? 加强合理用药的基本概念： ? 熟悉合理用药的基本要素： ? 把握合理用药的基本原则： ? 浅析不合理用药的原因与对策： ? 巩固医生, 药师的基本功：选药与干预 资料来源 ? 门急诊处方： ? 纠纷病例：包括外院 ? 监测医嘱病例： ? 下科讲评的医嘱： ? 官司病例： ? 全国通报的病例： 声明 ? 讲评病例对事不对人，也不对科 ? 请不要对号入座 ? 为了学习，共同提高 ? 通过分析，促进用药的合理性 ? 水平有限，仅供参考 合理用药基本慨念 合理用药的意义和目的： ? 药物作用的两面性： ? 合理用药的意义：安全、有效、经济、适当 ? 合理用药的目的：充分发挥药物作用和疗效、 保证安全用药，减少毒性反应，有效利用资源 ，减少浪费。 合理用药的基本要素 安全性： 让患者承受最小的治疗风险，获得最大 的治疗效果。 即单位效果所承受的风险应尽可能小。 （风险/ 效果） 合理用药的基本要素 有效性：通过药物的作用达到预定目的： ? 根除致病源治愈疾病 ? 延缓疾病的进程 ? 缓解疾病的临床症状 ? 预防疾病的发生 ? 避免ADR的发生 ? 调节人体生理功能 合理用药的基本要素 经济性： ? 获得单位用药效果所投入的成本应尽可能 低（成本/ 效果） ? 即为使用等效低价药 合理用药的基本要素 适宜性： ? 适宜的用药对象：病生理状况，经济条件 ? 适宜的药物：药理药效药动满足治疗需要，合并用药注意 相互作用 ? 适宜的时间：药动学参数t 1/2 ? 适宜的剂量：个体化给药 ? 适宜的给药途径：风险低的、安全性高的 ? 适宜的治疗目标：医患共识 不合理用药的后果 得不到预期的治疗效果： ? 对症，剂量，疗程，相互作用，延误病情， 不全愈复发， ? ADR，毒性，危及生命等增加费用和疗程 ? 医疗纠纷增加： 不合理用药的后果 引起ADR或药源性疾病： ? 因ADR而住院占住院人数的5% ? 住院病人10%~25% 出现ADR ? 10%~20% 住院病人得药源性疾病 ? 住院死亡患者中14%死于药源性疾病( 美国 27.8%) ? 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ? 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20万以上 不合理用药的后果 ? 耐药菌株增加：超级细菌，多重耐药细菌 ? 每年死于感染而无药可救者8 万人以上 ? 浪费资源：钱是老百姓的，资源是国家的 ? 第三代头孢霉素一年浪费9 亿多元 ? 抗生素一年浪费约100 亿元 ? 耐药菌向社会传播： 不合理使用抗菌药物分析 ? 无指征预防性使用抗生素 ? 抗生素选择不当 ? 不合理配伍 ? 抗生素用量用法不当 ? 溶媒选择不当 ? 接瓶 ? 对策 一、无指征预防性使用抗生素 ? 1 、男、14岁、 ? 诊断：小褪青紫斑块( 无骨折等) ? R：头孢唑林2g??? Vd 1/12h 阿米卡星100mg??? Vd 1/12h 头孢氨苄胶囊0.25g?????PO???? 1/8h 年龄 用药指征 小孩禁用 重复用药 分析 ? 无开放性伤口，无骨折骨裂 ? 血象正常 ? 无使用抗生素的指征 ? 重服用药: 头孢氨苄与头孢唑林 ? 氨基糖苷类小孩禁用 ? 建议：开理疗单冷敷1 天后再热敷 纠纷病例 ? 2 、女56岁 诊断：胆囊结石 ? R：1 、左氧氟沙星0.2g ???? Vd 1/日 ? 2、庆大霉素8 万U???? Vd 1/日 ? 3、哌拉西林2g???? Vd 1/日 ? 4、头孢哌酮2g???? Vd 2/日 ? 5、手术后头孢哌酮2g???? Vd 2/日 ? 6、头孢哌酮2g???? Vd 2/日 ? 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、头 孢米诺静滴至第30天出院 分析 ? 血象正常，无感染或炎症的指征 ? 入院至手术：每天用抗菌素，不重复 ? 剂量，给药次数，疗程不足 ? 低浓度刺激易出现细菌耐药 ? 二类手术，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ? 二类手术，抗菌素不必用到出院 ? 术后使用抗菌药物时间越长，感染几率越高 ? 胆囊手术头孢哌酮不是首选的 ? 3、男46岁 ? 诊断：心肌扩张型心衰，心功能Ⅱ级 ? R：青霉素钠400万U+NS 250ml Vd 1/12h ? (苯唑西林钠，哌拉西林钠） ? 使用2~3天后停药 无指征 心衰怕钠：增加血容量和 心脏后负荷 分析 ? 血象正常，无感染指征，属预防用药 ? 每日500 毫升NS和钠盐抗菌素摄入，会增 加血容量和心脏的负担，导致心衰加重， 也会引起全身性水肿 ? 建议：不需预防应用抗生素 ? 有感染指征选用溶媒不含钠为佳 ? 4 、女25~45 岁 诊断：支