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临床营养支持在胃肠外科中的应用 近年来，临床营养及代谢支持在外科，尤其是在胃肠外科中的应用，对病人的治疗及康复起着良好的促进作用，是一种重要的临床治疗手段。普外科住院病人中，营养不良患者约占20％～40％。营养不良病人术后易有感染、肺功能障碍、胃肠吻合口易破裂成瘘、伤口愈合不良等并发症，营养支持可改善这些情况，直接或间接地降低术后并发症和病死率，提高手术成功率，降低死亡率[1]。对于短肠综合征、放射性肠损伤、乳糜腹水、炎性肠病等胃肠疾病，营养支持甚至是其主要的治疗措施之一。 一、胃肠外科营养及代谢支持的适应证 各种原因导致的肠梗阻在没有解除梗阻前均需要营养及代谢支持；各种胃肠道疾病并发的严重营养不良；肠瘘，不论是高位或低位肠瘘，还是外伤性或术后并发的肠瘘；胃肠道肿瘤围手术期；炎性肠病，如处于急性期或围手术期的溃疡性结肠炎和Crohn病；短肠综合征，残存小肠不足以保证机体营养需求时需要营养及代谢支持；腹部手术胃肠功能尚未恢复前需要营养及代谢支持。 二、胃肠外科营养及代谢支持途径的选择 胃肠外科营养及代谢支持的途径可以分为肠外营养(parenteral nutrition，PN)和肠内营养(enteralnutrition，EN)两种。PN在临床上主要用于外科大手术后5～7 d 内胃肠道功能不能恢复进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、肝肾移植、大剂量放疗化疗后、肿瘤患者手术前后及ICU 病房的重症患者的营养支持。 随着PN应用经验的积累和研究的深人，人们逐渐认识到PN的一些缺点。近20年来，EN越来越受到重视。EN更符合生理，其主要优点是：①EN刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩和胃肠蠕动，减少肝胆并发症的发生。②营养物质经门静脉系统吸收、输送至肝脏符合正常生理，有助于内脏蛋白质的合成及代谢调节。③在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN的病人体重的增长和氮潴留均优于经中心静脉输注的全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)。④EN更有利于改善胃肠道肿瘤病人的免疫功能和降低其感染并发症的发生率。⑤术后EN支持通过增加肠道血流，进而增加肝脏血流，保护肝脏的网状内皮系统，从而提高肝脏对营养物质的耐受性。⑥操作简单，价格相对较低，容易护理，使用方便，病人可在家中进行较长期的营养支持。⑦营养管在胃腔或小肠腔内可以起到一定的支撑作用，对术后肠动能的恢复及减少胃排空障碍的发生都有好处。所以，对于营养支持途径的选择原则是：PN与EN两者之间应优先用EN；经周围静脉与中心静脉PN两者之间应优先选用周围静脉PN；EN不足时可用PN加强；营养需要较高或期望短期改善营养状况时可用PN；需较长时间营养支持者应尽量应用EN。 胃肠内营养途径的选择:根据置管位置的不同，胃肠内营养可分为胃内和幽门后(主要是空肠)途径。 胃内营养： 胃内营养更符合生理过程，操作也更方便。胃内营养可以缓冲胃酸，连续胃内测酸显示，接受胃内营养的重症患者pH大于5．0的时间显著多于接受十二指肠内营养的患者[2]，同时，胃酸的杀菌作用也有助于减少受污染食物到达小肠上段的机会。胃内营养保存了消化周期的胃相，胃蛋白酶作用于蛋白质形成寡肽和少量的游离氨基酸，有利于胰酶和小肠粘膜调节肽的激活。胃主细胞分泌的脂肪酶可以在pH 3至5的环境中水解长链甘油三酯，促进其在胃内吸收[3]。另外，胃胰反射和胃泌素的释放均可在食物到达小肠上段前引起胰腺分泌。除此之外，胃比小肠上段能耐受更大容量、更高渗透压的食物，因此在食物配方上的选择也更多。 虽然大多数患者都可以先试行连续性少量胃内营养，但对反复发作的胃内容物误吸、严重胃食管反流病、出现反流症状的食管动力障碍和胃内排空延迟患者应选择空肠营养。 空肠营养： 减少胃食管反流和误吸发生是空肠营养的主要优势。如果置管位置正确，空肠营养不会引起胃内容物误吸。与肠外营养相比，空肠营养能更早达到能量要求，且连续空肠营养可以防止胃扩张，从而有益于患者的呼吸功能[4]。 术中行空肠造口可以较长时间放置而患者无明显不适，并可自理。在一些情况下，手术医生根据病情需要或为了保险起见，有目的让病人的禁食时间延长，但又想得到相应的营养支持，为了避开上消化道吻合口，那么早期肠内营养管既可以给予肠内营养又可避开手术吻合口。比如对于全胃切除行食管空肠吻合术，胰十二指肠切除术的危重患者，常规放置空肠造瘘管，对于预防吻合口瘘，胰瘘能起到重要作用。急性重症胰腺炎患者，空肠造口减少饮食对胰腺的刺激作用，减少胰液的分泌，使胰腺处于相对“休息”状态。目前大量临床和实践研究证明，在创伤早期应用肠内营养比之胃肠外营养可减少代谢应激和全身感染的发生率，可降低腹腔及肺部感染，创伤程度越重，早期胃肠内营养获得好处越多[5]。我们知道营养物质刺激肠黏膜，可以增加肠黏膜绒毛的数量