心房颤动的心律控制和心率控制.pptVIP

心房颤动（AF）的临床危害 死亡：独立危险因素，死亡率增加一倍 卒中：AF引起的卒中占20%，更高致残率 住院：占因心律失常住院者1/3，原因包括ACS、心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等 认知障碍：包括血管性痴呆 左室功能受损：从无改变直至心动过速性心肌病 生活质量和运动能力：明显降低 与AF有关联的心血管疾病 衰老：40-50岁0.5%，80岁以上者5-15% 高血压：AF发生及AF相关并发症独立危险因素 症状性心力衰竭：30%的AF患者NYHAⅡ-Ⅳ级 心动过速性心肌病：无其他器质性心脏病依据时 心脏瓣膜病 心肌病：约10%的AF可能是少见的心肌病 先心病 冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等 AF的电生理学机制 触发因素(trigger)+维持基质（substrate） 局灶机制(focal mechanism)：肺静脉内以及前庭部位心肌细胞不应期短，肌纤维排列紊乱，在阵发AF，快速电活动多位于肺静脉内及前庭部位 多子波学说：AF 维持依靠多个独立运行的除极波来完成，其相互碰撞、抵消或融合。在持续或永久AF，拥有较高自主频率的部位广泛分布在整个心房 遗传易感性：心脏离子通道病、家族性AF等，编码心房肽的基因变异 肺静脉内环状电极 肺静脉电图 肺静脉电图 AF的临床分型-2011年ESC指南 新诊断AF：首次发现，持续时间并不确定 阵发性AF：指48小时内自行终止的AF 持续性AF：指AF发作持续7天以上或需要药物、 直流电进行复律才能终止者 长期持续性或持久性AF：持续时间≥1年且决定 采取心律控制策略者 永久性AF：指转复窦律失败或复律后短期内又复发的患者，或患者及医师均接受其存在者 附加：无症状性AF AF的类型图解 AF引起的血流动力学改变 心房协同收缩功能丧失 心室率过快 心室率不规整 心肌血流降低 二尖瓣返流 心房心室重构致心动过速性心肌病 AF患者的临床评估-心电图检查 心律：证实AF 左室肥厚 P波时限、形态、颤动波等 预激 束支阻滞 陈旧性心梗 其他房性心律失常 QRS、QT间期的测量等 AF的临床评估-经胸超声心动图检查 有无心瓣膜病 左心房和右心房大小 左室大小、功能 肺动脉压 左室肥厚程度 左心房血栓（灵敏度低） 心包疾病 经食道心超以及电生理检查 检测左心房血栓（左心耳部），指导AF转复 电生理检查：⑴澄清宽QRS波心动过速机制，⑵鉴别易于诱发的心律失常如房扑或室上速，⑶寻找消融靶点或改良房室结 AF的初步治疗 缓解症状：控制心室率或复律 与AF相关危险评估：⑴症状严重度，从无症状到活动受限，⑵卒中危险，CHA2DS2VASc评分，⑶寻找AF促发因素或疾病（如体育锻炼、饮酒、外科手术、高血压、冠心病、心衰等），⑷心律失常的并发症 急性期心率控制药物 I.V异搏定：适于心室率过快，不伴预激，无严重心衰、慢-快综合症，可鉴别AF、AFL或SVT I.V?-受体阻断剂：适于心室率过快，美托洛尔2.5-5mg，低血压、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用 I.V洋地黄：适合心室率过快伴心衰或血压偏低者 I.V胺碘酮：适合心室率过快伴心衰或血压偏低以及预激综合症患者 急性期心室率过慢处理 阿托品 异丙肾上腺素 紧急电复律：R波同步 置入临时起搏器 新发AF的药物复律治疗-2010年ESC指南 优点：无须催眠或麻醉，有利于后续药物治疗 缺点：成功率低，需心电监护，药物副作用 药物致心律失常作用：获得性QT延长（Torsade de pointes），窦性停搏，AVB 优先考虑药物复律且无器质性心脏病时，建议使用氟卡因或心律平（Ⅰ类推荐） 伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（Ⅰ类推荐） 无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（Ⅱa类推荐） 有关直流电（DCC）复律的建议-2010年ESC房颤治疗指南 伴有进行性心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的心室率过快AF患者，对药物治疗不能快速应答，即刻R波同步DCC（Ⅰ类推荐） 对预激伴AF患者，若心室率过快或血流动力学不稳定，即刻R波同步DCC（Ⅰ类推荐，B级证据） 直流电（DCC）复律的建议（续） 对拟行长期心律控制治疗的AF患者，应考虑择期DCC（Ⅱa类推荐，B级证据） 为增加DCC的成功率及预防AF复发，应考虑先给予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛尔治疗（Ⅱa类推荐，B级证据） 对症状明显而其他治疗无效者，可考虑重复DCC（Ⅱb类推荐，C级证据） DCC禁用于洋地黄中度患者（Ⅲ类建议） AF的长期治疗内涵（2010年ESC指南） 预防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施 缓解症状 对伴随心血管疾病的最优化治疗 心率控制：主要采用药物，个别导管消融+