第十五章肝功能不全专用课件.pptVIP

* 第十五章 肝功能不全 余 靖 一、肝功能不全（hepaticinsufficiency） 当各种致肝损伤因素使肝细胞发 生严重损害，使肝细胞代谢、分泌、 合成、解毒与免疫功能发生严重障碍， 机体出现黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、脑病等一系列临床综合 症，此种综合症被称为肝功能不全。 肝炎病毒： 化学性致病物质： 酒精 遗传因素： : 酒精性肝病 乙肝,丙肝 肝豆状核变性 致肝损伤因素 药物、工业毒物 二、肝功能衰竭 (hepatic failure） 一般是指肝功能不全的晚期阶段。 肝功能衰竭的临床主要表现是肝性脑 病与肾功能衰竭（肝肾综合征）,患者 几乎都以肝性脑病而告终。 三、肝性脑病 （hepaticencephalopathy） 肝性脑病是继发于严重肝病的一 组神经精神综合征。 一期：轻度的性格和行为改变： 二期：精神错乱、睡眠障碍和行为失常 三期：精神错乱加重，嗜睡； 四期：意识丧失，进入昏迷状态。 肝性脑病?肝昏迷 ?肝昏迷多半是肝性脑病的最后阶段； ?肝性脑病不一定都发生肝昏迷： 如慢性门脉性肝硬化 （一）肝性脑病的发生机制 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 综合学说 GABA学说 氨中毒学说 1.氨中毒学说 基本观点：肝功能严重受损时， 可从多个方面引起血氨水平升高。 增高的血氨通过血脑屏障进入脑 组织，从而引起脑功能障碍。 （ammonia intoxication hypothesis） ⑴ 肝性脑病与血氨水平有密切关系： 80－90％的肝性脑病的病人，有血氨升高。 肝硬化病人在血氨升高时，可发生与肝性 脑病类似的症状和体征，有时血氨增高与 神经精神症状严重程度相平行。 血氨水平下降后，病人病情有所好转。 给动物注入氨化铵可引起中枢神经系统机 能障碍。 氨基酸脱氨基 肾小管上皮细胞产生 肠道内形成氨 与谷氨酸合成谷氨酰胺 在肝脏形成尿素 以铵盐形式随尿排出 血氨 ? 100?g％ 生成 清除 清除 生成 生理情况 氨的生成与清除 生成 清除 肝性脑病 氨的清除—鸟氨酸循环 NH3 2ATP CO2 氨基甲酰磷酸 2ADP+Pi -H2O -H2O AMP NH3 ATP H2O 尿素 鸟氨酸 精氨酸 瓜氨酸 ⑵ 氨的清除不足的原因: 肝内酶系统受损害 ATP供给不足 门体侧支循环形成 ⑶ 氨生成过多的原因： 肠道产氨增多 肾生成的氨向血液弥散增多 肌肉产氨增多 ① 肠道产氨增多： A. 肠道细菌合成释放的酶增多— 肝功能发生障碍常使消化吸收 功能减弱，为肠道细菌生长繁 殖创造了条件； B. 肠腔内产氨的原料增多— a.肝功能衰竭患者常伴上消化道 出血，血液蛋白质在肠道聚集 b.肝硬变晚期可因合并肾功能障 碍而发生氮质血症，弥散至胃 肠道的尿素大增。。 肾小管上皮细胞 肾小管上皮细胞 肾小管管腔 NH3+H+ NH4+ H + （水溶性） CO2 + H2O 碳酸酐酶 H2CO3 H HCO3 + - （脂溶性） NH3 NH3 NH4 + 随尿排出 入血 NH3的去向与小管液的pH密切相关 ?乙酰唑胺 ② 肠道中氨的吸收与肠道的Ph 也有密切关系： A. 肠道pH较低时，NH3与H+结合 成不被吸收的NH4+而随粪便 排出体外。 B. 肠腔内pH降至 5.0时，不但不 再从肠腔吸收氨，反而可向肠 道内排氨，称此情况为酸透析。 C. 临床上应用乳果糖治疗，就是 根据酸透析原理。 ⑷ 氨对脑组织的毒性作用： 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 神经细胞膜的抑制作用 刺激大脑边缘系统 磷酸果糖激酶 草酰乙酸 ?-酮戊二酸 琥珀酸 柠檬酸 谷氨酸 +NH3 N