急性心肌损伤生物化学标志物.pptVIP

第十章心脏疾病的生物化学标志物 Biochemical Markers of Cardiac Disease 第四节 急性心肌损伤生物化学标志物 主要内容 概 述 历史演变 传统的心肌酶谱 心肌肌钙蛋白 肌红蛋白 概 述 1979年WHO提出急性心肌梗死(AMI)诊断标准： ①典型的持续的胸痛史； ②典型的心电图改变，包括ST段抬高和Q波出现； ③心肌酶学的改变。 并认为以上三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。 心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死（心内膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非Q波性坏死）、不稳定性心绞痛，心肌炎。 最近，有人把由于冠状动脉所致的心肌损伤统称ACS（急性冠状综合症），包括不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)、常见的ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和无Q波急性心肌梗死。 由于心肌损伤的涵盖面更广，本节主要讨论心肌损伤标志物。 急性心肌损伤的临床诊断常依赖心电图和病史，但单一心电图还存在不足，心电图诊断急性心肌梗死的阳性率至多81％，其余的20％必须依靠生物化学标志物确诊。 即使心电图阳性病例，如有生物化学标志物相配合，提高了诊断的可靠性。生物化学标志物也是临床评估病情和预后的灵敏指标。 一个理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应该具有以下特性： ① 主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤； ② 能检测早期心肌损伤，且窗口期长； ③ 能估计梗死范围大小，判断预后； ④ 能评估溶栓效果。 一、历史演变 1954年首先报告测定天门冬氨酸转氨酶 (aspartate aminotransferase，AST) 有助诊断急性心肌梗死 (AMI)。 1952年首先从牛心肌提纯乳酸脱氢酶 (1actate dehydrogenase，LD)，1955年用于诊断急性心肌梗死。 1963年发现了肌酸激酶 (creatine kinase，CK) 在急性心肌梗死时快速升高，1966年发表了CK-MB（三种同工酶之一）在急性心肌梗死诊断中作用的报告，CK和LD的同工酶检测提高了诊断的特异性。 1979年WHO提出急性心肌梗死诊断标准，血清AST、LD、CK以及同工酶组成血清心肌酶谱，在20世纪60、70年代在诊断AMI中起过重要的作用。 1985年出现应用单抗测定CK-MB质量 (CK-MB mass) 的方法，CK-MB mass成为测定CK-MB的首选方法。 1989年诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T (cardiac troponin T，cTnT) 试剂诞生，1992年cTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋白I (cardiac troponin I，cTnI)。 1994年CK-MB亚单位（CK-MB1和CK-MB2）开始用于临床病人的早期分筛，1996年发表大样本的cTnT和cTnI的临床应用报告。 近几年内，国内外分别或合作对心肌损伤标志物的应用提出了指南、准则，对实际工作有重要的指导价值。一致认为肌红蛋白和CK-MB亚型是急性心肌梗死早期标志物，肌钙蛋白是心肌损伤的确诊标志物。 二、传统的心肌酶谱 （一）天门冬氨酸转氨酶 天门冬氨酸转氨酶(AST)，又称谷草转氨酶(GOT)，广泛分布于人体各组织、肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富，红细胞含的AST约为血清10倍，轻度溶血会使测定结果升高。 AST由两条多肽链构成，分子量约为 100kD，参考值：40U/L(37℃)。 AST在AMI发生后6~12h升高，24~48h达峰值，持续到第5天或一周降低。 由于AST不具备组织特异性，血清单纯AST升高不能诊断心肌损伤。AST诊断AMI敏感性77.7％，特异性仅53.3％。敏感性不高，特异性较差，当今学术界已不主张AST用于急性心肌梗死诊断。 （二）乳酸脱氢酶(LD)及其同工酶 乳酸脱氢酶是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏，脑，红细胞、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。 LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4(LD1)，MH3(LD2)，M2H2 (LD3)，M3H(LD4)，M4(LD5)，不同组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶比例相近，以LD1和LD2为主。 LD同工酶谱常用电泳法测定，如测LD1用电泳法、免疫抑制法结合生物化学法测定。当前许多厂家已开发了免疫抑制法的试剂盒，并能在自动生物化学仪上应用，使LD和LD1广泛应用于临床。 当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞浆内物质外漏到细胞