吉林省医疗机构输血科基本标准讨论版.docVIP

第一章 吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准 （2010年版） 一、总则 为加强医院输血管理，促进临床科学合理用血，确保输血安全、高 效，依据《中华人民共和国献血法》、卫生部《临床输血技术规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《血液制品管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）、《医院感染管理办法》、《全国临床检验操作规程》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《医学实验室—质量和能力认可准则在 输血医学领域的应用说明》等，参考《血站质量管理规范》和《血站实验室管理规范》制定本标准。 第二条 本标准包括各级各类医疗机构输血管理组织与职责，输血科（血库）功能、任务、人员配备，房屋设施与卫生学要求、仪器设备、质量管理、业务管理和业务技术范围、信息管理、质量考核指标等。 第三条 输血科（血库）基本标准，是输血科（血库）执业必须达到的标准，是对医院输血科（血库）检查评价的基本依据。 第四条 三级综合医院和年用血量较大的三级专科和二级以上医院应设立独立建制的输血科，其他有临床输血治疗需求的医院应设立血库。 二、组织与管理 第五条 各级各类医疗机构必须向卫生行政部门申请办理输血科（血库）执业许可登记，经验收合格后在医疗机构执业范围内增加输血科或血库设置，由省以上卫生行政部门指定的血站负责血液供应。 第六条 医疗机构均应成立输血管理委员会（或领导小组）。 （一）由主管业务院长担任主任，成员由医务科、输血科、检验科、护理部、麻醉科及相关临床科室主任及有关专家组成。 （二）制定临床输血管理委员会章程。 第七条 输血科（血库）应必须建立临床输血全过程的持续改进的质量体系文件。文件应覆盖输血科（血库）整个工作过程，包括质量手册、程序文件、SOP文件和记录。 质量手册内容包括：组织与管理、质量体系、临床输血管理、设施与环境、物料、安全与卫生、输血信息、监控和持续改进、投诉管理、临床输血咨询等。 临床输血的管理程序文件：管理程序文件、实验室的程序文件。 SOP文件即标准操作规程、记录和支持性文件等要素。 第八条 输血科主任、血库负责人为科室质量第一负责人。应在主管院长和医务科的直接领导下进行临床输血工作。负责对输血科（血库）的质量体系进行全面管理和控制，确保输血科（血库）的质量体系有效运行。 三、功能与任务 第九条 认真执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律、法规、行政规章和卫生行业标准，负责全院临床输血管理工作。输血科（血库）应在院长和输血管理委员会（领导小组）的领导下开展工作，负责对临床输血工作实行全面质量管理，包括临床输血技术指导和技术实施，参加输血相关临床会诊和输血治疗等，指导临床科学、合理、安全和有效使用血液。 第十条 输血科负责血液接收、贮存、发放、输血相关检测；参与输血相关疾病诊断与治疗；指导临床输血；开展临床输血质量管理、教学和科研工作；宣传输血新知识，推广输血新技术。 血库承担血液接收、贮存、发放、输血相容性检测及输血质量管理。 第十一条 根据本单位临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据临床用血量，设定最佳库存量并设定血液预警信息，各级各类医疗机构必须建立临床用血应急预案。应急预案应对特殊血型的相容性输血进行详细的规范，建立相容性输血的管理程序履行告知义务，确保输血安全。 第十二条 遵循卫生部《临床输血技术规范》的要求，结合临床工作需要，制定合理的临床输血相容性检测及相关实验诊断的工作流程，必须复检供血者及受血者血型，制定与输血相关实验诊断的工作流程。 第十三条 配合临床开展自体输血及血液治疗如血浆置换等，指导临床科学合理用血，推广成分输血和输血新技术，完善临床用血评价机制，引导临床科室和医务人员严格把握用血指征，促进临床合理用血。宣传现代输血理念及专业知识。 第十四条 加强输血实验室质量控制和管理，开展室内质控，必须参加省级或省级以上室间质评。 第十五条 接受上级及当地卫生行政部门和输血机构的专业技术指导和监督。 第十六条 参与临床疾病的诊断与输血方案的制定，负责临床输血疗效的判断及临床输血咨询。 第十七条 及时向当地卫生行政部门及采供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十八条 负责本院输血信息统计工作，并按要求及时上报。 第十九条 做好本院无偿献血、互助献血、病人用血宣传工作。 四、科室设置及要求 第二十条 房屋设施 （一）房屋设置应选择靠近手术室并且环境清