慢病管理项目考核讲座徐绍春201511-3.ppt

高血压健康管理项目考核 高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类健康，给个人、家庭和社会造成了沉重的负担，由于部分高血压患者并无明显的临床症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”，所以高血压患者的管理应该引起我们足够的重视。 筛查方法： 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 筛查路径： 1、入户建档时筛查 入户给居民建立家庭健康档时筛出高血压患者。 2、门诊诊疗时筛查 在医院内对来诊病人的高血压筛查：建立健全35岁以上患者首诊测血压制度，加强团队员的责任意识教育，每个团队员发现血压增高病人及时做好记录。根据病人居住地址移交给管辖团队的团队长，由团队长认真落实，并做好记录，做为绩效考核备查。（两张表单） 3、健康活动时筛查： 通过义诊、健康教育、一般人群体检等方式筛查高血压病人，（每个团队员随身携带“高血压、糖尿病筛查交接记录表”，随时发现、随时记录、随时交接，立即管理。） 4、核查信息时筛查： 通过对一般人群档案动态管理的方式预约居民来院筛查。即以核对档案信息的方式，对35岁以上居民测血压，进一步筛查高血压、糖尿病患者。 ☆携带《慢病管理手册》内容有随访记录表、慢病跟踪随访记录表、分类干预记录表及筛查移交记录表。 高血压筛查流程图 高血压患者随访流程图 黑龙江省 2010年，利用中央补助地方项目工作在7个监测点调查，（2010年中国慢性病及其危险因素监测项目）结果显示： 2010年黑龙江省18岁及以上居民高血压患病率为38.56%，其中男性、女性患病率分别为46.64%和31.53%。 2010年黑龙江省18岁及以上居民糖尿病患病率为12.34%，其中男性、女性患病率分别为14.47%和10.49%，男性高于女性。 随着人们生活的提高，饮食结构的改变，日趋紧张的生活节奏以及少动多坐的生活方式等诸多因素，全球糖尿病发病率增长迅速，糖尿病已经成为继肿瘤、心血管病之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病，目前全球糖尿病患者已超过1.2亿人，我国患者人群居世界第二，高达9.7%，未来50年内，糖尿病仍将是我国也个严重的公共卫生问题，所以糖尿病患者管理尤为重要。 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 糖尿病筛查路径同高血压 要侧重危险人群的筛查，如肥胖、不良饮食习惯、缺乏体育锻炼、生活紧张、生活压力大、应激状态及遗传因素等这样的人群易得糖尿病。 服务流程 黑龙江省农垦总局卫生局 黑龙江省农垦总局财务处 黑垦局卫联发 [2015]14号 关于转发《省卫生计生委省财政厅关于印发全省基本公共卫生服务项目绩效考核 实施方案的通知》的通知 文件 考核内容。主要针对年度国家基本公共卫生服务项目实施情况，包括组织管理、资金管理、项目执行、项目效果、日常管理、考核报告六部分。 各部分权重和分值。现场考核实行百分制，占总体考核的80%权重，包括组织管理、资金管理、项目执行和项目效果四部分。省级和市级现场考核中，四部分参考分值分别为15分、15分、45分和25分，县级考核四部分参考分值分别为10分、10分、55分和25分。 日常管理考核实行百分制，占总体考核的10%权重。包括：报表的及时性、准确性和逻辑性、有关处（科）室和专业机构日常管理考核五部分，参考分值各占20分。 考核报告实行百分制，占总体考核的10%权重，包括：组织管理和制度建设（10分）、绩效考核落实（10分）、进展和成效（10分）、项目资金管理（10分）、取得的经验（10分）、存在的问题和建议（10分）、报告相关数据情况（20分）、报告报送时间（10分）、材料报送情况（10分）。 地市（系统）级考核。每年至少开展1次，覆盖辖区内所有县级，每个县级的卫生计生、财政部门、专业机构和至少2个基层医疗卫生机构。每年应在3月30日前完成上一年度考核工作，并形成书面考核报告上报省卫生计生委和财政厅。对地市级考核排名靠后的县区（具体数量由地市自行确定），次年要再次考核并复核整改情况。 县级考核。每半