患者安全工具的应用以FMEA为例0421.pptVIP

案例：婴儿失窃 失误模式与影响分析 序号 危机项目分析 发生 频率 (F) 事 故 严 重 性 (S) S ＝HS+CS+SE+FL+ER 风险积分 风险等级 员工安全(HS) 访客安全(CS) 服务影响(SE) 财物损失(FL) 环境影响(ER) F×S＝RW 1-5 1 婴儿失窃 1 15 30 30 30 15 120 1 2 火灾 1 15 15 30 15 15 90 2 3 信息系统宕机 3 1 1 15 5 1 69 3 4 医疗废弃物丢失、泄露 2 1 5 5 10 5 52 3 5 射线泄漏 1 10 10 15 15 15 65 3 6 病历遗失 2 1 15 10 15 1 84 3 7 设备故障 4 1 5 10 5 1 88 3 8 抢劫 2 10 5 5 15 1 72 3 9 医院感染 3 2 5 5 10 5 81 3 10 医疗纠纷 3 1 1 10 15 1 84 3 11 职业暴露 4 5 1 1 1 1 36 4 XX妇产医院风险评估表 组织FMEA团队：行政副院长、副总经理、护理部、 医务部、总务部、财务部、 产科主任、病区护士长 团队目标：降低我院婴儿失窃的风险 团队任务：进行婴儿失窃流程与FMEA分析 提出改善建议 执行改善行动 1 2 3 4 5 ? 入院 进入病房 进入产房 回病房 出院 ? 子流程 子流程 子流程 子流程 子流程 A办理入院手续 A宣教 A病区护士送病人到产房门口 A产房护士送母、婴到病房并和病房护士交接 A病区护士护送至一楼与导医核对 B B评估 B交接手续 B住院期间婴儿治疗 C C C C夜间家属、产妇睡着 婴儿失窃流程图 序号 危机项目分析 发生频率(F) 事 故 严 重 性 (S) 风险积分 F×S＝RW 风险等级 1-5 HS CS SE FL ER 1 入院 2 5 5 5 1 1 34 4 2 送入病房 2 5 10 10 10 1 72 3 3 进入产房 2 5 10 10 10 1 72 3 4 回病房 2 5 10 10 30 5 120 1 5 出院 2 5 10 10 10 5 80 3 主流程风险评估表 A B C 产房护士送母、婴到病房并和病房护士交接 住院期间婴儿治疗 夜间家属、产妇睡着 失效模式 失效模式 失效模式 A1内部员工/产妇家属/外来人员盗婴。 B1内部员工/产妇家属/外来人员盗婴。 C1密码门管理存在漏洞。 C2探视制度不完善 C3保安之间的沟通不良。 婴儿失窃子流程——4.回病房 婴儿失窃子流程——5.出院 A A1病区护士护送至一楼与导医核对 失效模式 A1婴儿失窃预案不完善 A2内部员工/产妇家属/外来人员盗婴。 项目 组件 失效模式 可能原因 可能后果 风险管理 建议改善措施 F S R 风险等级 HS CS SE FL ER 4.回病房 4A产房护士送母、婴到病房并和病房护士交接 内部员工/产妇家属/外来人员盗婴 1.个人恩怨或私欲。 2.盗婴者趁产妇/家属离开的空隙将婴儿盗走。 婴儿被偷 2 5 5 5 1 1 34 4 1.病区做好对住院产妇的安全知识宣教工作，提示产妇短暂离开婴儿没有人监护时,应告知值班护士，由值班护士或清洁人员负责看管。 2.要求监控室值班保安利用监控画面监视密码门开关。 3.每季度对保安进行婴儿失窃预案培训。 4.每半年对婴儿失窃预案进行修正,并对全院员工进行培训、演习。 5.建立婴儿离开医院二人签名制度（导医、护理人员） 6. 2011年计划： (1)5、6、7病区病房门安装刷卡器； (2)1、2号电梯安装刷卡器，前往病区的访客、家属及产妇人必须在1楼登记后而且被授权才可以到病区。 4B住院期间婴儿治疗 4C夜间家属、产妇睡着 4C夜间家属、产妇睡着 4C1密码门管理存在漏洞。 设计不完善 婴儿被偷 2 5 10 10 30 5 120 1 4C2保安之间的沟通不良。 对讲机发生故障 不能传达信息 2 5 10 10 30 5 120 1 5.出院 5A病区护士护送病人及婴儿到一楼大厅 5A1婴儿失窃预案不完善 不能很好利用现有信息进行搜捕。 不能及时逮捕盗婴者 2 5 10 10 10 5 80 3 5A2内部员工/产妇家属/外来人员盗婴 个人恩怨或私欲。 婴儿被偷 2 5 5 5 1 1 34 4 失效模式与影响分析表 项目: 婴儿失窃 建议改善措施: 1.病区做好对住院产妇的安全知识宣教工作，提示产妇短暂离开婴儿没有人监护时,应告知值