如何加强临床与病理的联系.doc

如何加强临床与病理的联系 　　一.病理科的工作流程 　　病理工作人员分医师和技师两类,前者负责处理标本(取材),观察切片,作出诊断.后者负责把医师选取的标本制成切片.各科的标本送到病理科后,先由医师根据操作规范和经验选取部分组织交与技师,技师把这些组织制成可供观察的切片,再由病理医师用显微镜观察切片中的图象,并参考临床资料,综合分析,作出诊断.病理科最关键的工作就是观察切片,每个病例的病理图象都不尽相同,千变万化,病理医师完全要凭自己的眼睛和经验作出判断,目前还没有任何仪器能丝毫替代病理医师的工作.更重要的是病理诊断的结果是最后的诊断,再没有其它检查来纠正它.所以一旦出错,可能会造成无可挽回的损失. 　　二.临床医生对病理检查的常见误解 1.病理诊断是金标准,不会也不能出错 此说法不准确.病理诊断之所以被称为金标准,是因为再没有其他检查来修正它,是相对于其他辅助检查而言. 　　1)金标准有时效性,是在不断修订完善的.病理诊断的标准是后人根据前人的诊断经验和疾病的特性逐渐总结,并一直都在修正,完善的.例如,30年前,曾有甲状腺乳头状瘤的诊断,认其为良性.后经过长期观察,现已确认这个病不存在,只有甲状腺乳头状癌.再如几十年前,恶网(后称恶性组织细胞增生症)很常见,近年研究表明真正的恶网(恶组)非常少见,以前诊断的恶网实际上多为淋巴瘤. 　　2)病理专业和其他医学专业一样,也是经验学科,病理医师也要不断地学习,知识更新.各人的经验和对诊断标准的掌握不同,作出的诊断结论也会有差异,就象不能要求二甲医院具有三甲医院的水平一样(当然原则性的错误不应该有)。不同的病理医生对病理诊断标准的掌握存有差异.取决于一是专业技术水平，二是个人经验对病变的诊断标准把握尺度。 　　3)随着医学的发展,临床各科专业分工已愈分愈细,有些已经分到了单病种.大家都懂得,一个外科医生不可能成为心,骨,脑各专业都非常精通的外科专家,累死也成不了全科专家.其实病理医生亦如此.目前大部分医院的病理医生仍还是全科医生,要求他们对每种疾病的诊断都高度含金是不现实的. 　　　　2.一作病检,就能确诊 　　此说法不完全正确.的确多数疾病经过病理检查可以明确诊断,但也确有部分病例即便做了多次病检,仍不能确诊. 　　常见原因有 　　1).临床医生没有取到病变的组织,病理医生当然不能作出正确诊断,. 　　2).送检组织太少,特别是有诊断价值的组织太少,此种情况多见于内镜和穿刺取材. 　　3).病变发展程度不同.例1:一子宫颈活检,首次诊断为不典型增生,一年后再次病检诊断为鳞癌,复习原切片诊断无误.这表明病变发展成癌了.例2:一例颈部多发性淋巴结肿大,先取一淋巴结活检诊为反应性增生,一周后再取另一淋巴结活检,诊为恶性淋巴瘤,复查确认第一次诊断也没有错误,这表明各处病变发展的程度不一,有些淋巴结已成肿瘤,有些尚未发展到肿瘤这个阶段. 4).标本处理不当,如:受高温烧灼、受钳夹挤压细胞被破坏,固定不当细胞坏死变质等. 上述这些都说明病理检查也有其局限性,只能对送检的材料作出诊断,恰恰有些时侯,送检的材料并不能真正代表病变的性质.在这些情况下,就特别需要临床医生和病理医生的沟通. 　　3、“不用提供任何信息,送去标本,病理科就能诊断” 　　此说法完全错误.先举几个例子： 　　例1:一病人面部溃疡,取组织活检,镜下图像极似鳞癌,临床医生未提供任何病史,后询问病人得知二十天前病变处完全正常.这样即便再象癌,病理也不能诊断为癌了,因为没有哪一种癌能在二十天内就发展而成.结合病史,考虑应是角化棘皮瘤,它可以在组织学上与癌很相似,但发展迅速是其特点. 　　例2:一病人软组织内肿瘤,病理所见很象脂肪肉瘤(恶性),临床医生未提供病人年龄,后询问知病人才3岁,这样病理诊断就应诊为脂肪母细胞瘤(良性),而不是脂肪肉瘤,因为在这个年龄段,脂肪肉瘤极为罕见. 　　例3:有一肠镜取标本,病理见到不典型增生的腺体,临床未提供肠镜所见,病理则无法诊断,只能描述病变.若临床告知肠镜见肿瘤呈息肉样有蒂,病理即可提示可能为腺管状腺瘤(体积小者单纯切除即可).若病变为溃疡,病理就要提示可能为癌旁组织,应再次活检.有些疾病有着特定的发生部位,相似的病变在不同的部位其性质是不同的.许多疾病有着相似的病理学改变,同一种疾病的病理改变又可以差别很大,要想作出正确的病理诊断,病理医生必须参考详细的相关资料,有时还需亲自检查病人,仔细询问病史,才能确诊.从某种意义上讲,病理诊断是病理医生和临床医生共同作出的,临床医生提供的材料愈详细可靠,病理诊断就愈准确.相反如果象有些临床医生填写的病理检查申请书那样,连性别和年龄都不提供,病理医生也只能是雾里看花,盲人摸象,作出的诊