第二章-健康史评估要点.pptVIP

亲密距离– 0～0.5米以内 个人距离-- 0.5米～1.2米 社会距离-- 1.2米～3.5米 公众距离-- 3.5米～７米 交谈注意事项----技巧 合宜的服饰 积极倾听 合适的交谈距离 非语言交流 交谈注意事项----技巧 合宜的服饰 积极倾听 合适的交谈距离 非语言交流 面部表情(微笑、眼神) 手势 体态、位置 交谈注意事项----技巧 如将注意力完全集中在人类的语言交流上，那许多交流过程将从眼前消失。 -伯德惠斯特尔(Birdwhistell ,1970) 据研究发现，交往中一个信息的表达＝7％的语言＋38％的声音＋55％的面部表情。可见，面部表情在非语言交往中的重要作用。 眼神 先从一般性、开放性的问题问起。 直接提问时，避免诱问、套问、医学术语 交谈注意事项----合理提问 健康史评估的注意事项总结 1.取得病人的信任是首要的关键 2.选择合适的环境、场合和时间 3.尽量询问患者本人 4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、套问和诱问 5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息 6.不惊奇，不厌恶，不直接批评 7.尊重病人隐私权 8.入院评估一般应于入院后24小时内完成，危重病人除外。应简单了解必要情况后先积极抢救，待病情稳定后再作进一步交谈。 第二节 健康史内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史 一般资料 　 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实践年龄计算。 　　 主诉 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语 如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。 如“尿路感染2天”应记为“尿急、尿频、尿痛2天”。 现病史 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。 患病时间与起病情况 起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。 不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。 主要症状特点及演变情况 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。 包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。 伴随症状 指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。 诊疗及护理经过 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。 病后一般情况 患病后的精神状况、自理能力、体重变化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。 病因与诱因：主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。 既往史 既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史 用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。 生长发育史 出生及成长情况 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史 记录格式： 婚姻史 生育史 家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。 一些特殊情况 老年人 焦虑者 情绪低落者 愤怒者 病情危重者的交谈 @交谈的技巧 测试题 1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？”