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医院眼科力量调查问卷 本问卷旨在了解医院眼科技术力量的情况，为开展“白内障手术技术”培训提供依据。请各相关医院认真进行调查统计，如实填写问卷。 单位负责人： 联系电话： 眼科（五官科）主任： 联系电话： 填表人： 联系电话： 医院概况 1.1医院全称____________________________ 1.2医院地址_____省______市_______县(市)___________ 邮编_______________ 1.3医院性质（请打√） 1.3.1□公立 □民营 1.3.2□地级市医院 □县级（县级市）医院 □其它 1.3.3□综合医院 □眼科专科医院 1.3.4医院等级 医院分级 □一级 □二级 □三级 医院等级 □甲等 □乙等 □丙等 1.4医院所在市县总人口___________万人， 医院所在市县面积 平方公里； 1.5医院总病床数______张， 医院去年总门诊人数_____ 人，医院去年总住院人数_____人； 1.6医院手术室手术间数_____ 间，手术床数量 _____ 张； 1.7 过去三年医院总收入 A≤3000万 B 3000—5000万 C 5000万—7000万 D≥7000万 年份 两年前 前年 去年 收入(万) 1.8新型农村合作医疗概况 1.8.1成为新型医院农村合作医疗定点医院年份________年； 1.8.2新型医院农村合作医疗起付线__________元； 1.8.3过去三年白内障手术新型农村合作医疗补助比重变化 年份 两年前 前年 去年 (百分比或元) 二、眼科力量 2.1概况 2.1.1以前是否有从事眼科诊疗工作的医生 A有，有专科眼科医生 B没有，由五官科医生担任 C没有（调查结束） 2.1.2现在是否有从事眼科诊疗工作的医生 A有，有专科眼科医生 B没有，由五官科医生担任（跳到问题2.1.4） C没有（跳到问题2.4） 2.1.3是否有独立眼科____ A是，独立眼科 B不是，和耳鼻喉科在一起 2.1.4是否有眼科独立手术室____ A是，有独立手术室 B不是，和其它科室共用 2.1.5眼科所在科室病床数量_______ 2.1.6 眼科或眼科所在科室是否独立核算？ A是 B 不是 2.1.7眼科能否独立核算？ A能 B 不能 2.1.8开展白内障手术年份 针拨术 囊内摘除 囊外摘除 手法小 切口 超声 乳化 年份 2.1.9已开展的常规项目（请用“√”选项） 前房角镜 ERG 三面镜 VEP 间接检眼镜 UBM 直接检眼镜 OCT 眼压测量 Schiotz眼压计 A/B超声 非接触眼压计 角膜地形图 Goldmann眼压计 角膜曲率 眼底照相 角膜荧光素染色检查 眼底荧光造影 泪河宽度检查 视野 眼球突出计检查 同视机 配镜服务 检影及验光 2.1.10已开展的眼科治疗项目（如开展请打√，并填上去年的病例数） 项 目 是否 开展 去年例数 1、外眼手术 眼睑内翻矫正手术 眼睑外翻矫正手术 斜视矫正术 泪囊摘除术 泪囊鼻腔吻合术 眼眶手术 2、眼表手术 翼状胬肉手术 羊膜移植术 角膜缘干细胞移植 睑球粘连分离 角膜移植 眼表肿瘤切除 3、白内障手术 白内障囊内摘除术 白内障囊外摘除术+人工晶状体植入术 手法小切口白内障手术 白内障超声乳化手术 4、抗青光眼手术 周边虹膜切除术 激光虹膜周边切除术 小梁切除术 非穿透性小梁切除术 5、视网膜脱离复位术 巩膜外环扎术 玻璃体切割术 6、眼球摘出术 7、眶内容剜除术 8、准分子激光治疗性屈光矫正术 9、眼外伤手术 角巩膜裂伤修复术 外伤性白内障摘除术 球内异物取出术