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移动式压力容器充装许可申请书 申 请 单 位 ： ××××××公司（公章） ： ××××年××月××日 ： 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 ××××××公司 所 在 国 中 国 山东省 (地) ××市 (县) ××区 ××市××县××街道（须与营业执照住所一致） ××××××××-× 法定代表人 孙×× 当地身份证号码的前6位数字 邮政编码 2500×× 电 话 1315619×××× 传 真 0531-×××××××× 电子邮箱 ×××××@163.com 互联网网址 www. ××××.com 所属行业 服务业 公司 ×××工商管理局 ××××年××月××日 ×××工商管理局 ×××××××××××××× 固定资产（万元） ×× 注册资金（万元） ×× 技术负责人 王×× ××人 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 ISO ×××有限公司 ×?××××年××月××日 ×?×××年××月××日 …… 申请代理机构 机构名称 ×××有限公司 ××市××县××街道 ××××××××-× 法定代表人 王×× 王×× 话 1315619×××× 电子邮箱 ×××××@163.com 传 真 0531-×××××××× 申请许可项目 （在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√） 序号 移动式容器品种 充装介质种类 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注 　 长管拖车 压缩气体 天然气 ×× √ 　 　 …… 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。 申请单位法定代表人： （签字）王×× ××××年××月××日 （单位公章） 注：(1)“移动容器类型”应按本企业具体的充装分别填写  (2)“充装种类”分别填写“”、“”、“”、“液体”等； (3)“充装介质”应当填写所需充装的所有介质 (4)“充装介质参数”写明该介质的最高工作压力和工作温度范围液化气体请写明最低工作温度。 　 ××××公司（加盖公章） 王××××××年××月××日公章) 　 受理机关意见 　 经办人： 日期： 负责人： 日期： （专用章） 年 月 日 近几年工作情况 年份 充装气体种类 数量（吨或立方米） 产值(万元) 2012 压缩气体 ×××× 2013 压缩气体 ×× ×× 2014 压缩气体 ×× ×× 2015 压缩气体 ×× ×× 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请单位资源 占地面积 ××m2 厂房总面积 ××m2 充装场地面积 ××m2 年 产 值 ×× 管理和技术人员数 ××人 ××人 部 门 部门负责人 部门人员数 ××部门 王×× ×× ××部门 ×× ××人 ××部门 ×× ××人 ××部门 ×× ××人 …… 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  管理、专业、作业人员情况 序号 姓名 身份证编号 学历 所学