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郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理机构申报书 申请单位： （签章） 地 址： 负 责 人： 联 系 人： ： 电子邮箱： 填报时间： 年 月 日 申报书清单序号 文件名或文件内容 备注 申请机构情况 申请机构基本情况表 1 1.2 申请机构主要管理人员情况 表2 1.3 申请机构所管理基金情况 表3 1.4 申请机构近2年设立基金的募集情况，内容包括募集起始和完成时间，是否有第三方机构帮助募集 （募集金额）等 1.5 申请机构业绩说明，内容包括至少4个的牵头主导投资案例介绍（其中包含一个失败案例）以及投资企业列表 表4 2 合作方案 转化基金要素表 表5 2.2 转化基金申报方案 表6 2.3 基金章程或合伙协议（草） 出资人承诺 2.5 委托管理协议（草）资金托管协议（草） 郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金管理团队情况表 3 证明材料（如无特别说明，请提供加盖公章复印件） 申请机构营业执照、组织机构代码证、税务登记证及工商基本情况表 3.2 申请机构公司章程或合伙协议 3.3 中国证券投资基金业协会私募基金管理人登记备案证明 3.4 激励约束、风险控制机制、尽职调查及投资决策机制等内部制度文件 3.5 申请机构2015、2016年度审计报告 3.6 所管理、受托管理及担任财务顾问的基金营业执照及工商基本情况表 3.7 所管理、受托管理及担任财务顾问的基金出具证明函（加盖公章原件），内容包括委托管理协议签署各方名称、主要委托管理内容如委托管理资金规模、委托管理起止时间、投资管理工作职责、管理费用及收益分配原则等 3.8 申请机构及投资管理人员无受过行政主管机关或司法机关处罚不良记录说明材料（加盖公章原件） 4 其他补充材料 （以上表格如有需要，可自行添加行填写） 1：申请机构基本情况表 申请机构名称 拟组建基金投资策略 投资领域和资金比例： 投资阶段和资金比例： 机构承诺出资额 计划结束募集时间 机构 实缴注册资金 申请机构注册地址 机构法人代表/负责人 机构股东及持股比例 机构联系人/联系方式 姓名 职务 办公电话 手机 传真 电子邮件 通信地址 曾受托管理资金规模 已投资项目情况 累计项目数量 累计投资金额 获得后续增值融资项目数 已实现上市、新三板挂牌及退出项目数情况 累计项目数量 累计投资金额 累计项目数量 累计投资金额 获得后续增值融资项目数 备案情况 申请机构是否在政府主管部门备案且处于年检有效期限内 是　□ 否　□ 本单位郑重承诺，此次申请所提交的全部文件及资料均为真实、准确、有效。如果出现与《郑洛新国家自主创新示范区科技成果转化引导基金》及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。 负责人签名 　　　　　　　　　　　 机构盖章 ： 申请机构主要管理人员情况表 姓 名 出生年月 职 务 毕业院校 学 历 专 业 工作简历 关注领域及主要业绩 包括但不限于法定代表人和高级管理人员，主要提供主要管理人员情况表及其身份证复印件、相关毕业证书、职业证书复印件等。：申报机构所管理基金情况 序号 基金名称 基金规模（万元） 基金存续期（设立年月） 主要股东（合伙人）及持股比例 投资策略（包括主要投资行业、投资阶段、区域） 已投项目情况（包括已投未退出项目的名称、投资时间、投资金额、持股比例、投资后项目运营情况及拟退出方式） 已退出项目（包括项目名称、投资时间、投资金额、持股比例、退出方式及收益情况，若该基金存续期已结束，请给出IRR值） 1 2 3 4 5 6 7