健康评估.doc

症状（symptom） 患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。 症状是引出正确护理诊断的捷径 根据症状做护理诊断而非临床诊断做护理诊断 第一节 发 热fever 学习目标 1.掌握 正常体温 发热的常见病因 发热临床表现 相关护理诊断 2.熟悉 护理评估要点 3.了解 发病机制 患者，女，25岁，淋雨后出现发热，体温39.8℃，伴寒颤。予以安痛定2ml、地塞米松2.5mgim后，病人体温下降，大汗淋漓，口干。 请说出该病人主要的症状 请作出基本护理诊断 体温超过正常即为发热。 体温的正常波动 不超过1度，最高不超过正常的上限。 影响因素 年龄、性别、活动、昼夜、药物、情绪、环境等。 特殊情况 特殊疾病状态，如肾衰、甲减等基础体温下降的情况 体温的正常范围 发生机制 病因 感染性发热（infective fever） 非感染性发热（noninfective fever)） 无菌性坏死物质吸收 理化创伤、器官梗死、恶性肿瘤、溶血 抗原－抗体反应 SLE、RA、变态性血管炎等 皮肤散热减少 皮炎、鱼鳞病 内分泌与代谢性疾病 甲亢、脱水、DKA 体温调节中枢功能失常 中暑、颅内出血、药物中毒等 其特点为高热无汗 自主神经功能紊乱 夏季低热、感染后发热、精神紧张性发热等 发热分度 低热 37.3℃－38℃ 中等发热 38.1℃－39℃ 高热 39.1℃－41℃ 超高热 超过41℃ 发热的临床过程及其特点 体温上升期---产热散热 血管收缩、寒颤 骤升（数h，可伴寒颤、惊厥） 疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液反应等 缓升（数d达到高峰） 伤寒、结核等 高热期---产热=散热 血管转为舒张、皮肤潮红、灼热、逐渐发汗 体温下降期---产热散热 发汗、潮湿 骤降（数h，如急性肾盂肾炎等） 缓降（数d，如风湿热等） 热型（fever type） 伴随症状-1 1.寒战 ：感染、溶血、输血、输液反应； 2.结膜充血 ：麻疹、EHF等； 3.单纯疱疹：急性发热性疾病，如流脑、大叶性肺炎等； 4.淋巴结肿大：传染病；血液系统疾病； 5.肝脾肿大：传染、血液系统疾病、结缔组织疾病等； 伴随症状-2 6.出血 ：急性传染病、血液系统疾病； 7.关节肿痛：败血症、猩红热、风湿热等； 8.皮疹：传染病、药物热； 9.昏迷：先热后昏迷，见于重症感染；先昏迷后发热，见于脑出血、药物中毒等； 发热的一般处理 1.物理降温 湿敷 冰块 酒精（25%-50%） 冰水灌肠 冷水浴 2.药物降温 一般解热镇痛药物 冬眠疗法 护理评估要点 发热的特点 时间、季节、急缓、程度、热型、诱因 伴随症状 发热对人体功能性健康型态的影响 营养与代谢型态改变 食欲减低、脱水 认识与感知型态改变 意识障碍、惊厥、精神错乱 诊断、治疗、护理经过 相关护理诊断 1.体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中苏功能障碍有关 2.体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）体液量摄入不足有关 3.营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关 4.潜在并发症：惊厥；意识障碍 第二节 疼痛（pain） 疼痛是患者的一种主观异常感觉，是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。 对机体的影响 1.不良的情绪体验，甚至自杀的念头（痛痛病） 2.生理功能紊乱，重者导致休克（心肌梗死） 疼痛的分类 起始部位和传导途径 病程 程度 性质 部位 起始部位及传导途径 皮肤痛 躯体痛 内脏痛 牵涉痛 假性痛 神经痛 来源：皮肤粘膜 表现形式 快痛 皮肤受到刺激时很快发生，是一种定位清楚而尖锐的刺痛，在撤除刺激后又很快消失； 慢痛 定位不明确而又难以忍耐的烧灼痛，一般在刺激作用后1-2秒后产生，持续时间较长，并伴有心率加快、血压升高、呼吸加快和情绪等方面的改变。 如烫伤 来源：肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织 如腱鞘炎、肌肉损伤炎症、骨膜炎等 常由机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激所致。 特点 定位不准确 发生缓慢，持续时间较长，即主要表现为慢痛，常呈渐进性增强，但有时也可迅速转为剧烈疼痛。 痛阈较高。内脏感觉纤维的数目较少，且多为细纤维，痛阈较高，一般强度的刺激不引起主观感觉。 内脏痛特别能引起不愉快的情绪活动，并伴有恶心、呕吐和心血管及呼吸活动改变 当某些内脏发生病变时，常在体表一定区域产生感觉过敏或痛觉，这种现象称为牵涉痛 心绞痛时，常在胸前区及左臂内侧皮肤感到疼痛； 胆囊炎、胆结石症发作时，常在右肩部感到疼痛； 阑尾炎时，发病开始时常觉上腹部或脐周疼痛；