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青岛检验检疫技术发展中心 委托检测协议书 注：①★栏目为委托单位必填项目 ②以 ( 标记的栏目用“(”选择 报验号（Application No.）： 　 ★委托单位名称(Client)： 　　　　　　　　　　　　 　 英文名称(Applicant)： ★联系人（Contact Person）： ★地址（Address）： 邮编（Post Code）： 　　 ★手机（Mobile）： ★传真（Fax）： 电话（Tel）： 样品信息（Sample Information） 样品名称及规格 (Product Description Spec) ★样 品 状 态 ★存 放 条 件 样品数量/重量 (Product Quantity / Weight) 液态(liquid) 气态(gas) 颗粒(kernel) 粉末(powder) 固态(solid) 其它(others) □ □ □ □ □ 室温□ 冷藏□ 避光□ 其它□ 样品生产商 (Producer) 样品标识 (Product Sign) 备 注（Remarks） 检测项目及依据 （Test Items and Standard）applicants can not provide testing methods , namely agreeing with the methods we choose. ★服务类型（Service Required ）： □标准服务（Regular Service）:检测周期请见公告栏 □加急服务（Express Service）:加收100%/40%/20%加急费 ★报告形式 （Report Language）: □中文报告Chinese; □英文报告English; □中英文对照报告（English and Chinese） ★报告呈送方式（Reporting Way）: □自取（Self-pick up）; □传真(Fax); □预付快递（Carriage Prepaid）;□到付快递（Freight Collect） 以下由检测单位受理人员填写： 检测费用（Test Charge） 检测单价（Unit Price）： 加急费用（Express Price）： 实收费用（Real Price）： ★ 付款方式： □送样时交费 □银行转账 □定期结算（需事先与本中心签署结算协议） 双方约定条款： 本委托检测协议书的传真件、复印件均有效。若委托单位自送样品，检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价，检测结果的使用所产生的直接或间接损失，检验方不承担任何责任。 对中包含的任何已知的或潜在危害，如放射性、有毒或爆炸的，事先 区号：0532 咨询电话8088588786900320 传真 报告领取 财务 共二联　第一联　检测方留存 青岛检验检疫技术发展中心 委托检测协议书 注：①★栏目为委托单位必填项目 ②以 ( 标记的栏目用“(”选择 报验号（Application No.）： 　 ★委托单位名称(Client)： 　　　　　　　　　　　　 　 英文名称(Applicant)： ★联系人（Contact