非心脏手术病人术前心脏危险性的评估供参习.docVIP

非心脏手术病人术前心脏危险性的评估 时间：2010-08-24 11:39:41??来源：??作者： ?????? 随着人类寿命的不断延长，老年人口所占比例日益增加，因病就医需外科手术者也逐渐增多。在老年人中多数患有冠心病（coronary artery disease, CAD）、高血压、支气管炎等心肺疾病。心脏病人施行非心脏手术的术前评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤，理想的术前评估与治疗，不仅可提高围术期的治疗效果，而且对病人的长期治疗也起到了一定的帮助。因此，如何合理评估病人的心脏功能，提高对围术期病人心脏突发事件的预防，是21世纪麻醉学乃至整个医学界面临的重大课题。 ?????? 1 对病人临床特征的评估 ?????? 1996年美国心脏协会非心脏手术术前心血管功能评估指南认为，根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（如表1）。注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑合并症，如糖尿病、中风、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。根据临床特点与手术危险程度的分级，确定患者是否可进行手术或需要进一步检查和评估。2007年ACC/AHA补充方案认为，心肌梗死后的择期手术尽可能延迟至梗死后6个月进行；对于急诊手术，如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测；对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术；如果属高危程度病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先做经皮冠状动脉成型术，或同期做冠状动脉主动脉旁路吻合术的决定。 ??????? 2 对心脏功能的评估 ??????? 5km/hr(3.3METS)、打高尔夫球（2METS-3METS）(如果病人不能进行大于4个代谢当量（METS）的活动，则表明心脏功能较差。一个代谢当量为静息状态下的代谢率或休息状态下的耗氧量（3.5mL/kg/min）。少于4个代谢当量的活动有：驾驶（2METS）、洗碗（2METS-4METS）、步行速度 ????? 表1 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级? 高危 中危 低危 不稳定性冠脉综合征 稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史 急性（1周）或近期（1月）心肌梗死 超过一个月的心肌梗死 左束枝传导阻滞 失代偿性心力衰竭 充血性心力衰竭病史 非特异性的S-T段改变 有临床意义的心律失常 糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 有CAD倾向者 严重瓣膜疾病 慢性肾功能不全（血肌酐mol/L)(200 ? 等；超过4个代谢当量的活动有：步行7km/hr（5.3METS)、上楼(4.7 METS）、铲雪（5.1METS）、擦玻璃（4.9METS）等。询问病史,了解病人是否能有规律而不受限制地进行体能锻炼，一般情况下可以耐受手术的应激状态；相反，如果体育锻炼受到影响，则说明病人的心功能较差，手术后心脏功能有恶化的可能。总之，心脏功能欠佳病人与非心脏手术后短期或长期的预后均有关。 ??????? 3 对手术种类造成心脏危险性的评价 ??????? 1%，(5%)、中度危险(心脏事件发生率(手术类型与围术期的心脏事件的发生率密切相关，心脏事件指充血性心力衰竭或心源性死亡或心肌梗死。据手术种类分为高度危险(心脏事件发生率5%)、低度危险(心脏事件发生率1%)，见表2。 ?????? 表2 手术种类与危险程度分级 5%)(高危(心脏事件发生率 1%，(中危(心脏事件发生率5%) 低危(心脏事件发生率1%) 急诊大手术,尤其老年人 胸腹腔内手术 内镜手术 主动脉、大血管及外周血管手术 颈动脉内膜剥脱术 活检手术 伴大量失血和液体丢失的手术 头颈手术 白内障手术 ? 骨科手术 乳腺手术 ? 前列腺手术 ? ??????? 4 无创性检查评价 ??????? 如果手术时间紧急，用于稳定病情的药物和机械措施必须得到保证，如主动脉内气囊反搏术。 若病人五年内曾行冠脉再通术、近两年内进行了系统的心脏功能评估，而未出现任何新的临床症状，则不必进行进一步的检查，否则要进一步考虑病人可出现的并发症、心功能状况与手术本身的危险程度。有高危临床特征的病人，如频发室性早搏、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(145(50次／分)，未纠正前不宜手术，高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征(SSS)致心动过缓者，应予临时起搏；中危临床特征病人多需做进一步的检查，糖尿病和高血压发生隐匿性心肌梗死和心肌缺血的可能性很大。低危临床特征的病人不必进行进一步的检查和分类