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第四章 温病的辨证 目的要求 掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。 熟悉卫气营血辨证和三焦辨证的临床意义和临床运用规律。 了解温病辨证的内容。 基本内容 1．阐述卫气营血辨证与三焦辨证理论的形成。分析它与《内经》所述的“营卫气血”和“三焦”概念既有联系又有区别。 2．讲解卫气营血、三焦的证候表现、病机、传变、治疗大法。 3．明确温病卫气营血和三焦辨证的临床指导意义。 4. 注意分析卫气营血辨证与三焦辨证之间的关系及临床运用。 教学方法 以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。 一、卫气营血辨证 卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士所创立的。叶氏在《内经》及历代医家有关营卫气血论述的基础上，根据自己临床经验，把卫气营血的理论引申发挥，从而形成了卫气营血辨证理论。 （－）卫气营血的证候与病理 1．卫分证 是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。 （1）主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。 （2）病理特点：邪郁卫表，邪正相争。 （3）辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。 （4）传变及转归：温邪犯卫，病变层次最浅，病情较轻，持续时间较短。若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪可从外解；若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可入气；或因患者心阴、 心气素虚，温邪可传营（血）分，出现重险证候。 2．气分证 凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，皆属气分范围。涉及的病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等，是病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。 （1）主要症状：气分证临床类型较多，以热盛阳明为多见，主要症状是：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌质红苔黄，脉洪大等。 （2）病理特点：正邪剧争，热炽津伤。 气分证的病机变化和临床表现基本相似，惟气分湿热（包括暑湿）证，病变复杂，临床症状特殊。湿热病邪（或暑湿病邪）流连气分，涉及的主要病变部位有脾胃、膜原、胆腑、肠道等，证候类型不同，临床表现各有区别（详见三焦辨证）。其共有的症状是：发热，脘腹痞满，苔腻。发热的类型随湿热偏盛程度而异，湿偏盛者，热为湿遏而身热不扬；热偏盛者，因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现。苔腻为湿热征象，初入气分，湿邪偏盛者为白腻苔，湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔。可见，身热、脘腹痞满、苔腻是辨别气分是否有湿热内阻的基本症状。 （3）辨证要点：发热，不恶寒，口渴，苔黄。 （4）传变及转归：气分证的形成，一是温邪自卫分传入；二是温邪径犯气分；三是气分伏热外发；四是营分邪热转出气分等。邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，邪正相持之时，若正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病愈。相反，若正不敌邪，或有失治、误治，温邪可自气分而陷入营血分，病变趋于严重，而进入危重时期。 3．营分证 温邪入营，是以实质损害为主要病机变化，以热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络为主要特点的一种证候类型。 （1）主要症状：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。 （2）病理特点：热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络。 温邪传入营（血）分，病机变化、证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见湿热燥化未净，而余湿留于气分之象，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又有苔腻等气分湿热征象。 （3）辨证要点：身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛。确定温邪进入营分的依据，一是发热，二是神志异常，三是舌质红绛。 （4）传变及转归：营分证的形成，一是气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火传入营分；二是肺卫之邪乘虚径陷营分；三是伏邪自营分化热而出。营分病变介于气分与血分之间，温邪直入营分，既可转出气分，又可深逼血分。 4．血分证 温邪深入血分，病变已属极期或后期，病情危重。是指热邪深入，引起动血耗血，瘀热内阻为主要特点的一种证候类型。 （1）主要症状：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。 与营分证的鉴别：①有急性多部位、多窍道出血，斑疹显露。②舌质由红绛转为深绛，神志异常加深加重。 （2）病理特点：耗血动血，瘀热内阻。 （3）辨证要点：急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。 （4）传变与转归：血分证的形成，一是营分邪热未及时透转气分，营热羁留，进而传入血分；二是卫分或气分邪热未解，而越期传入血分；三是血分伏热自发。血分病变病情危重凶险，积极而恰当的救治，可使血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情缓解。热毒极盛，正不敌邪，可致血脉瘀阻，脏气衰竭或急性失血，气随血脱而死亡。 二、卫气营血证候的相互传变 l．自表入里 指温邪循卫气