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呕血与黑便 赣南医学院护理学院 温超 Tel 病 案 1 患者，男性，23岁，上腹饱胀5h,患者与5h前与朋友聚会，饱餐酒肉（饮酒约500ml），3h前上腹疼痛，口干、恶心饮水少汗后不能入睡，2h前上腹加重。继而恶心、呕吐、初为所进食糜共3次，总量约1500ml,酸臭味，由同学送入急诊，病后觉头昏、恶心、吐后上腹疼痛反而减轻，过去体健，无类似发作。 问诊内容？诊断？ 病 案 2 患者，女性，17岁，高三学生，因鼻衄1w,黑便2天来急诊观察，1w前帮做家务时用力较猛，发现鼻衄，家长压迫止血无效，来我院急诊经五官科处理后出血停止，但2天后上学活动较多而再发，又来我院急诊，经棉球填塞左侧鼻翼而出血，患者觉头晕、乏力，2天前家人发现患者粪便呈黑色、发亮，但成型，来院当日再度黑便1次约200g，由家属陪同来院急诊观察病后无腹痛，腹泻、饮食如常。 问诊内容？诊断？ 一、定义 呕血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出。 由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血不属于呕血，应注意加以区别，区别要点？ 呕血与咯血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺癌等 溃疡病、肝硬化、胃癌 症状 喉部痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心呕吐 颜色 鲜红 咖啡色、暗红偶鲜红 出血方式 咯出 呕出 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则无 有 出血后痰性状 血痰数日 无痰 定义： 黑便（melena）是上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合生成硫化亚铁，色黑而称之。由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便。 食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意，服用铋剂、铁剂、炭粉等药物可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。 二、病因与发病机制 基本机制：1、血管破裂；2、炎症或溃疡出血；3、肿瘤侵蚀、组织破坏； 4、全身性疾病或凝血机制障碍。 病因 1、消化系统疾病 2、血液疾病——原发性血小板减少性紫癜、 白血病、 血友病、DIC等。 3、感染性疾病——流行性出血热、暴发性肝炎等 4、其他——尿毒症、COPD等 上消化道出血的三大病因 消化性溃疡（最常见） 胃底或食管静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 三、临床表现 1、呕血与黑便 呕血前：恶心、上腹部不适，腹痛，随后呕吐血性胃内容物。 呕血的颜色：量、胃内停留时间、部位。 鲜红或暗红色、血凝块——食管、 量多、胃内停留时间短、； 咖啡渣样棕褐色——食管以下、量少、胃内停留时间长。 （Hb+Hcl——正铁血红蛋白） 三、临床表现 黑便的颜色与性状：与出血量和肠蠕动快慢有关。 紫红色稀便——出血量多或肠蠕动快，肠道内停留时间短； 稠厚的黑便——肠道内停留时间长。 三、临床表现 2.失血性周围循环障碍： 10-15%-----头晕、乏力、畏寒，血压脉搏无变化; 20%-----出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状； 30%以上-----急性周围循环衰竭的表现;脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 3.血液学改变：Hb 4. 氮质血症 估计出血量 5 — 10ml∕d OB+ 50 —