1(讲稿) 病历书写基本规范(2010版)幻灯片.pptVIP

为什么要写病历 ？ ？ ？ 一、卫生部规范病历书写 根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新特点、新形势。卫生部对2002年版《病历书写基本规范（试行）》即2003年版《广东省病历书写规范》（蓝皮书）进行了修改和完善。 二、病历医学价值 1、医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存之，需要收集保持的资料是法定的 2、医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值，病历直接决定医疗质量和安全。 3、医学思维的训练与养成。这是最高端的病历价值，病历体现思维逻辑，病历为教学科研服务。 二、病历法律价值 （一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 二、病历法律价值 病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，30%源于病历缺陷。 2010今年7月1日《侵权责任法》实施，其第58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错： 二、病历法律价值 （一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 二、病历法律价值 （二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要 门(急)诊病历书写要求 内容 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影像检查资料等。 门(急)诊病历书写要求 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 门(急)诊病历书写要求 分类：初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 门(急)诊病历书写要求 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 门(急)诊病历书写要求 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 门(急)诊病历书写要求 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 会诊记录 会诊记录的时间性。会诊在会诊申请发出后48小时内完成。急会诊在申请发出后10分钟到场。 会诊记录增加了“记录会诊意见执行情况”； 有创诊疗操作记录 增加了“有创诊疗操作记录”： （试行）只有“特殊检查、治疗同意书”的条文。《规范》第二十二条之（九）有创诊疗操作记录，指各种诊断治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录，应当在操作完成后即刻书写，内容包括…。 向患者说明，操作医师签名（实际上应有创诊疗操作同意书）。 有创诊疗操作 在此，特别提醒：凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。何谓操作，即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。 其他内容基本无变化 ※9个记录：病程记录、上级医师查房记录、转科记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录 ※ 2个首次：首次病程记录、术后首次病程记录 ※ 2个连续：新入院连续三天记录、术后连续三天记录 其他内容基本无变化 ※ 3个讨论：疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 ※ 2个小结：阶段小结、术前小结 ※ 4个麻醉：麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书、麻醉记录单 ※ 5个手术：术前小结、手术患者现场检查表、术后病程记录、手术知情同意书、手术记录单 出院记录 出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 书写内容：包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名、疗程、用量；特殊药物或放射治疗，药名、总剂量、时限及继续使用的疗程、总剂量及具体用法；手术名称、方式及病检结果；并发症或不良反应，诊治还存在哪些问题等。 《病程记录》书写注意事项 出院记录 示例 出院诊断：诊断确切、全面，依据充分，主次排列有序 出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况