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无公害农产品产地认定申请书 申请人（盖章）： 法定代表人（签字、盖章）： 产地名称： 填报日期： 年 月 日 河 南 省 畜 牧 局 印 制 附报材料及其填写说明 一、申请单位要认真按设计的格式如实填报《申请书》，一式四份(企业、县、省辖市、省畜牧局各存档备案一份)。用黑色水笔填写或打印(一律用A4纸),要求文字简练、字迹清楚、书写整齐。 二、递交《申请书》的同时，应同时提交以下附报材料（一律用A4打印，题目用“黑体3号”，正文用“宋体4号”，左边距3cm，右边距2.5cm，材料上面空白2.8cm,下面空白2.5cm）。申报材料的装订顺序规范如下： 1．《无公害农产品产地认定申请书》； 2．产地的区域范围、生产规模情况说明； 3．产地环境状况说明及《环境检验报告》和《环境状况评价报告》； 4．无公害畜产品生产计划（三年内的生产计划）； 5．无公害畜产品质量控制措施； 6．无公害畜产品生产规程； 7．专业技术人员的资质证明（技术职称资格证书）； 8．保证执行无公害畜产品标准和规范的声明； 9．要求提交的其他材料： （1）营业执照复印件； （2）产地地理位置图； （3）场或厂布局平面图； （4）动物防疫合格证复印件； （5）保证无公害畜产品生产的各项规章制度； （6）各项记录表格（可按比例缩小，2-3表打印到一张纸上）； （7）产地主要设施照片（包括畜禽舍内的设备、兽医室、隔离室、无害化处理设施、粪便和污水设施等） 注：申报时可先提供初步申报材料（环境检验报告和环境状况评价报告初步申报材料不附，其他材料一样），按上述顺序整理好后，用铅笔初步编号，县、市签署意见后，先报省局一份审定。材料审定合格者，省局组织检查员进行验收认定，同意进行环境监测，将合格《环境检验报告》和《环境状况评价报告》装订到最终申报材料中，各级备案。省局备案的必须是一份带红章的原件。 申请人基本情况 申请人全称 xxx公司 法人代表 xxx 单位性质 个体 营业执照号码 xxxxxxx 经营范围 生猪饲养 联系人 张xx 联系电话 0375-326666 手机 1390371831x 传真 0375-3266xx E--mail Abc@163.com 通讯地址 xx省（市）xx市（县）xx街xx号 邮编 471000 职工人数 30 管理人数 5 技术员人数 4 固定资产 （万元） 500 年销售量 （吨、头、只） 8000头 年销售额 （万元） 720 年出口量 （吨、头、只） 4000头 年出口额 （万元） 480 年利润 （万元） 200 销售区域 上海、山东、天津、郑州 申请人类型 □√自产自销型， □ 公司加农户型， □ 养殖小区， □ 加工企业 申 请 人 基 本 情 况 概 述 内容包括企业性质、股份情况、经营范围、企业下属多少产地、产地什么时间投建、产地的地理位置、占地面积、产地环境、固定资产、职工情况、技术力量、生产品种、生产规模、执行标准、效益情况、发展计划等情况进行概述。 填表人：李xx 2004年3月15日 产地（畜禽养殖企业）生产基本情况 产地名称 Xxxx公司养猪场 产地地址 xx省（市）xx（县）xx乡（镇）xx村 邮编 473000 产地负责人 张xx 电话 0375-3266645 手机 1390375333 传真 xxxx 企业性质 □国营， □集体， □√个体， □独资， □股份制， □其他 产地概况 占地面积 50 建筑面积 20000 平方米 建场年月 1996年5月 现有职 工人数 40 管理人员 10 大专以上人数 7 技术人员 5 大专以上人数 4 生产品种 及代次 种猪、商品猪 年生产 能力 15000头 存栏数 5000头 年出栏数 10000头 销售去向 □内销 ， □ 出口 年销售收入（万元） 1000 动物防疫 合格证 发证单位 汝州市兽医工作站 发证日期编号 xxxx 防疫条件 与设施 生产区门口有消毒间和消毒池，舍门口有消毒池，并配有消毒喷雾器；专职兽医3名，疾病诊断实验室1个，实验员2名，配有显微镜、干燥箱、培养箱等常用实验设备。 执 行 标 准 产地环境执行标准：xxx 饲养管理执行标准：xxx 动物防疫执行标准：xxx 兽药使用执行标准：xxx 饲料使用执行标准：xxx 饲 养 方 法 散养、笼养、舍养、全进全出、