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医院护理质量管理规范 工作标准、疾病护理常规、技术操作规程 1 考核内容、要点、办法、督检项目 1.1考核内容 ①健全的护理工作制度，岗位职责； ②建立疾病护理常规，护理技术操作规程，技术操作 合格率≥95%； ③建立护理工作应急预案； ④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。 1.2考核要点 ①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立 及落实； ②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训； ③有护士技术档案； ④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。 ?1.3考核办法 ①查阅护理部、护理单元资料文件； ②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况； ③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。 2 护理部应备的文字资料 ?①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等; ②护理工作制度； ③各级人员岗位职责; ④护理常规、操作规程; ⑤各项护理应急预案、落实记录; ⑥各类人员岗位技术能力要求; ⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。 3 护理单元应准备的文字资料 ?①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知； ②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等； ③护理工作制度； ④各级人员岗位职责； ⑤护理常规、操作规程； ⑥各项护理应急预案、实施记录； ⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。 4 督检项目及存在的问题 ①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进 ②检查护理核心制度执行情况 核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。 4．1、查对制度 要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符； 　　　②询问护士对查对制度的掌握情况； 　　　③提供查对医嘱的记录。 存在的问题： 1、查对制度不严密，无可操作性； 2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好 3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。 4．2、交接班制度 要求：①是否有交接班制度； 　②是否有交接班记录本并签字； 　③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻 药数目的核对、对应急和抢救物品的核对； 　 ④病房病人转入、转出的交接记录； 存在的问题： 　1、制度不严谨，与实际不符； 　2、对制度掌握得不好； 　3、各种交接班本，字迹草，不签全名； 　4、有的不能做到班班交接； 　5、交接班记录不交重患； 　6、物品、药品交接与实际不符； 　7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接； 　8、药品不按要求保管； 　9、抢救车药品、物品与一览表不符。 4.3 分级护理制度 要求：1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数 的记录”； 　2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往 护理到位情况。 存在问题： 1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数； 2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握； 3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划； 4、一级护理病人： ①床单位 要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头 标识齐全； 存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床 上床下物品多，不规范，男女混住，床单位 中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单； 有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床 头卡上无过敏标识、饮食标识。 ②清洁舒适： 要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁， 穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。 存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位 的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周 围有粘膏痕迹； ③各种管道： 要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。 存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与 实际不符；各种管道接口处无保护措施。 ④ 压疮 要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护 理部对其有监控。 存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然