3 王玉柱 中心静脉导管功能不良的处理幻灯片.pptVIP

中心静脉留置导管功能不良的处理 北京海淀医院肾内科 王玉柱 导管分类原则 导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。 目前推荐导管被定义为急性短期应用的不建立隧道的非涤纶套导管（NCCs）或作为数周至数月透析使用的建立隧道的涤纶套导管（TCCs）。 长期导管通常都埋隧道。 导管管腔常是双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是阶梯形（如动静脉口被错开1－2cm），或者尖端分裂形。 较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可以允许动静脉端口互换使用。 K/DOQI导管使用指南（2006） 长期导管尖端置于右心房中部？同时动脉管腔应面向纵隔？临时管置于上腔静脉。 临时导管只适用于住院病人，股静脉临时导管只用于卧床病人，临时管使用应短于一周。 临时管与长期管均不应用于有内瘘侧。 股静脉导管应足够长（24-31厘米），到达下腔静脉，以提供足够的血流量（大于300ml/min）。 长期导管流量最好大于350 ml/min，不低于300ml/min （泵前动脉压大于-250 mm Hg）。 不建立隧道的非Cuff导管部位与长度选择 右侧颈内静脉：12~16cm 左侧颈内静脉：16~19cm 股静脉：≥19cm 建立隧道带Cuff导管插管部位选择顺序 右侧颈内静脉→右侧颈外静脉→左侧颈内静脉 →左侧颈外静脉→股静脉→ 经腰及经肝下腔静脉。 锁骨下静脉 ？ 当前或以后进行肾移植的病人应该特别留意，避免股静脉插管。 如果可能的话，长期导管不应该与成熟中的动静脉瘘放在同一侧。 (B) 建立隧道带Cuff导管长度选择 长度有36cm、40cm、45cm、50cm等不同规格； 右侧颈内静脉置管，可以选择36~40cm的导管，左侧颈内静脉置管，可以选择40~45cm的导管。更长的导管主要用在股静脉置管时使用。 建立隧道带Cuff导管植入手术环境 手术室 至少穿刷手衣 B超 心电监测 气管插管及气管切开包 导管室或杂交手术室 术后注意 局部冷敷加压2小时 次日X片 当日不透析 晚期导管功能不良的原因 血栓形成 纤维鞘形成 一、导管打折与位置异常 二、血栓形成 导管血栓形成(catheter thrombosis) 导管自身血栓(intrinsic catheter thrombosis) 血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。 导管外血栓(extrinsic catheter thrombosis) 由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中心静脉血栓。 中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝——肝素三步封管法 第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉 （连同注射器）； 第二步：用10ml注射器将生理盐水各2～3ml 弹丸式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。 中心静脉插管溶栓法 1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 缓慢注入2~3ml生理盐水； 3. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）； 4. 20~30分钟后回抽； 5. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。 定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形 成的发生率； 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键； 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。 三、纤维鞘（fibrin sheath）形成 纤维鞘的诊断 临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现 象。 确诊手段： 1. 经导管造影 2. 导管回撤造影（pull-back venography） 3. 血管超声技术 Transfemoral PercutaneousFibrin Sheath Stripping 建 议 The National Kidney Foundation work group considers it preferable to remove the catheter over a guidewire, followed by disruption of the fibrin sheath with a balloon, and replacement with a new catheter. Techniques in Vascular and interventional