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ICD-10编码新进展与要点解析 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市病案质量控制和改进中心 ICD-10编码新进展与要点解析 第一部分 病案首页的填写与主要诊断的判定 第二部分 关于ICD—10疑难编码与常见错误解析 第三部分 病案管理的流程简介 第四部分 病案管理人员与临床医师的沟通 ICD-10编码新进展与要点解析 第一部分 病案首页的填写与主要诊断的判定 北京市医疗机构进行的首页修改 2006年北京市卫生局、劳社局、发改委、财政局为了有效控制医疗费用，激励医院加强内部管理，合理利用医疗资源，降低医疗成本。开展了诊断相关组预付款制度（DRGs-PPS）项目的研究。 以前是按服务项目付费，现在研究按病种付费。避免医疗过度和医疗不足。 北京市医疗机构进行的首页修改 北京市医疗机构按卫生局文件（京卫医字[2007]17号）的精神对住院病案首页进行了相应的修改，增加了病案附页。出版了诊断分类（ICD-10）临床版和手术操作分类（ICD-9-CM-3）临床版。为诊断相关组预付款制度的持续和有效地开展做了前期准备。 北京市医疗机构进行的首页修改 2008年3月，北京市卫生局成立了“诊断相关组预付款制度（DRGs-PPS）研究与推进工作专家组”（京卫医字[2008]74号文件）。对医疗机构开展诊断相关组预付款制度的情况进行督导检查，解决实际工作中的问题。 图：住院病案首页附页 北京朝阳医院对住院病案首页的修改 在执行北京市卫生局相关文件的前提下，从医院管理、病案管理和医院统计的专业出发，我院从2004年开始对病案首页内容进行了适当的调整。 图：首页正面 增加了患者是否由其他医院转入； 将原来的医院感染名称 ， 改为：按解剖系统分类，医院感染部位□ 1.呼吸道 2.消化道 3.泌尿道 4.浅表切口 5.深部切口 6.器官腔隙 7.其它 8.无。医院感染疾病： 等项目。 图：首页背面 病案首页的填写 1、根据《关于使用北京市统一病案首页的通知》[（91）京卫医字第43号]，《转发卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》[京卫医字[2001]133号]和《关于规范住院病案首页填报工作的通知》[京卫医字(2007)17号]文件的规定，制定本住院病案首页填写要求。 2、住院病案首页必须在住院病历回收之前，由主管医师将首页各项内容按有关规定认真填写完毕。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 病案首页的填写 3、医院名称的上方的22位医院代码，在“□”内印刷或填写单位专用代码。 4、左眉栏处增加“医疗保险手册（卡）号”，为今后建立保险卡和条形码管理做准备。 5、医疗付款方式是指住院患者对本次住院所产生费用的支付形式。 分为：1.社会基本医疗保险 2.公费医疗 3.大病统筹 4.商业保险 5.自费医疗 6. 新农合 7. 一老一小 8.其他。在“口”内填写相应阿拉伯数字。 病案首页的填写 6、病案号：指医疗机构按照某种顺序分配给患者的独一无二的个人标识符，它可用于连接个人在医疗机构中相关的信息资料。如患者多次住院则应使用同一病案号 。 7、姓名：入院个人具有法律效力的正式名称，包括：姓和名两个部分。 8、性别：指入院者个人的性别。 包括：1.男性 2.女性 3.不确定 说明：3为真两性畸形或不确定者；变性者经历变性手术后在住院档案中应当有他们原来的性别记录。 病案首页的填写 9、年龄：指周岁年龄或天数（不足一周岁婴幼儿）。 10、婚姻：个人入院时所处的婚姻状态 包括：1.未婚 2.已婚 3.离婚 4.丧偶 11、职业：指个人现有职业,即个人入院时主要从事的工作或职务。须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其他等 (不可把农民及小商贩者填为无职业者)。 病案首页的填写 12、出生地：分娩发生的实际地区，应填写某省或某市。 13、民族：历史上形成的，处于不同社会发展阶段的各种人的共同体。在我国共有56个民族。 14、国籍：是指一个人属于某一国家的国民资格。 15、身份证号：具有中华人民共和国国籍的公民所具有的，由十七位数字本体码和一位数字校验码组成的一组特征组合码。住院患者入院时要如实填写。第十八位数字的计算方法为.doc 病案首页的填写 16、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。若无工作单位，填写“-”。 17、户口地址/现住址：入院患