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呼吸机的临床应用 教学目标： 了解呼吸机的类型、机械通气的模式。 熟悉使用呼吸机的适应证、使用呼吸机的基本步骤、呼吸机的撤机条件。 掌握使用呼吸机的相对禁忌证、基本参数调节、使用呼吸机的指标监测、吸痰的注意事项及并发症、气道湿化、呼吸机使用的并发症及处理。 一、机械通气（MV）的概念、工作原理 1、概念：利用机械装置来代替或辅助自主呼吸运动的一种通气方式。 2、工作原理： （1）自然呼吸肺通气原理 吸气时胸廓上抬，膈肌下降，胸腔内负压增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入肺内； 呼气时，胸廓和肺弹性回缩，肺泡内压高于气道口压，气体排出肺脏。 肺通气动力：肺泡内压与大气压之间的压力差。 （2）机械通气工作原理 通过机械装置建立肺泡-气道口压力差，当气道口压力超过肺泡内压，气体进入肺内，产生吸气动作； 停止送气，压力撤去，胸廓被动回缩，肺泡气排出体外，产生呼气动作。 二、适应证 1、外科疾病及手术后呼吸支持 严重肺部外伤； 多发性肋骨骨折，连枷胸； 颅脑、腹部及四肢多发伤引起的呼吸功能不全。 2、术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗 体外循环心内直视手术后； 胸腔及上腹部手术后呼吸功能不全； 休克、急性胰腺炎引起的急性肺损伤等。 4、呼吸肌活动障碍 神经肌肉疾患 中枢神经功能障碍 骨骼肌疾病如脊柱和胸部畸形 三、相对禁忌证 大咯血 肺大泡，可发生气胸或纵隔气肿 张力性气胸 急性心肌梗死 低血容量性休克血容量未补足前 四、呼吸机的类型 定压型 定容型 定时型 高频通气型 1、定压型 概念：呼吸机产生的气流进入呼吸道使肺泡扩张，当肺泡内压达到预定压力时气流即终止，肺泡和胸廓弹性回缩将肺泡气排出，待呼吸道内压力降到预定呼吸机参数再次供气。 气道压力的高低以能维持有效满意的潮气量，同时又不影响循环为原则。 优点：不易产生气压伤。 缺点：不能保证足够的潮气量，易造成通气不足。 2、定容型 概念：呼吸机将预定量的气体压入呼吸道，又依赖于肺泡、胸廓弹性回缩将肺泡内气体排出体外。 优点：保证足够通气量。 缺点：易产生气压伤。 3、定时型 呼吸机按预设吸呼时间送气。 4、高频通气型 高频喷射（100~200次/min）、震荡（200~900次/min）、正压（60~100次/min）短促喷气。 优点：快速改善缺氧。 缺点：易造成二氧化碳潴留。不宜长期使用。 五、机械通气的模式 1、间歇正压通气(IPPV)又称控制通气(CMV) 2、同步间歇正压通气(SIPPV)又称辅助通气（AMV） 3、间歇指令性通气(IMV) 与同步间歇指令性通气(SIMV) 4、分钟指令性通气(MMV) 5、呼吸末正压（PEEP) 6、持续气道正压(CPAP) 7、压力支持通气(PSV) 8、高频通气(HFV) 9、低频通气(LFV) 10、反比通气(IRV) 11、间歇正负压通气 (IPNPV) 12、压力控制通气(PCV) 1、间歇正压通气又称控制通气 （Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV） 不管患者自主呼吸如何，呼吸机均按预调的通气参数给予患者间歇正压通气。主要用于无自主呼吸或呼吸较弱的患者。 适应证：呼吸停止、神经肌肉疾患引起的通气不足、麻醉和手术过程中应用肌松药后。 2、同步间歇正压通气又称辅助通气（SIPPV） （Assisted mechanical ventilation, AMV） 机械通气依靠患者自主吸气（压力或流量感知）触发，通气频率取决于患者的自主呼吸，呼吸机潮气量取决于预设值的大小。 呼吸机工作与患者吸气同步，可减少患者做功。 适用于自主呼吸存在，但分钟通气量不足的患者。 3、间歇指令性通气（IMV） 同步间歇指令性通气（SIMV）（撤机模式） IMV是控制通气和自主呼吸的结合。即自主呼吸+ IPPV，易产生人机对抗。 SIMV是辅助通气和自主呼吸的结合。正压通气与患者自主呼吸同步，若患者自主呼吸触发呼吸机，则行AMV；若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发，呼吸机自动给予CMV。 临床根据患者自主呼吸潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、分钟通气量（MV）的变化，适当调节SIMV的VT、 RR，有利于呼吸肌的锻炼。 4、分钟指令性通气（Minute Mandatory Ventilation, MMV）（撤机模式） 是呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能的通气方式，可保持分钟通气量（MV）恒定。 给呼吸机设定恒定的MV，当患者自主呼吸降低时，该系统主动增加机械通气水平；患者恢复自主呼吸，呼吸机自动将通气水平降低。 无论患者自主呼吸如何变化，总能获得指定的MV。 用于呼吸不稳定和通气量有变化的患者。 5