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来安小学幼小衔接问卷调查 小学生家长问卷调查表 家长姓名 儿童姓名 毕业幼儿园 请选择适合你孩子的情况打“√ ” 填表时间 年 月 日 经常：每周都会有这样的情况发生，偶尔是指一学期中出现3-5次。 编号 项目 情况 1 需要家长帮助才能完成作业 1经常 2偶尔 3从不 2 做作业拖拉，需用很长时间 1经常 2偶尔 3从不 3 作业不完成觉得无所谓 1经常 2偶尔 3从不 4 学习成绩不好满不在乎 1经常 2偶尔 3从不 5 因事假、病假影响了功课并不着急 1经常 2偶尔 3从不 6 找借口不愿上学 1经常 2偶尔 3从不 7 入学后回家情绪烦躁，爱因小事哭闹或发脾气 1经常 2偶尔 3从不 8 行为倒退，以前自己能做的事入学后要家长代做 1经常 2偶尔 3从不 9 受老师批评后长时间情绪低沉 1经常 2偶尔 3从不 10 回家后对教师或同学有诸多抱怨 1经常 2偶尔 3从不 11 没有家长督促便不能按时睡觉 1经常 2偶尔 3从不 12 要迟到时仍慢吞吞地穿衣服或吃饭 1经常 2偶尔 3从不 13 放学后不按时回家在路上玩 1经常 2偶尔 3从不 14 不能合理安排好做作业和玩的时间 1经常 2偶尔 3从不 15 入学后生病 1经常 2偶尔 3从不 16 食欲和在幼儿园时相比 1差 2差不多3好 17 入睡情况与在幼儿园时相比 1不安稳2差不多 3变好 18 回家后疲倦，不爱动，话少了 1经常 2偶尔 3从不 家长意见与建议 小学生问卷调查表（班主任填写） 填表教师姓名 儿童姓名 请选择适儿童的情况打“√ ” 填表时间 年 月 日 编号 项目 情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 上课时注意力不集中，东张西望 不做好课前准备 不认真听同学回答问题 课堂作业不按时完成 对考试成绩好坏的态度 对作业完成与否的态度 迟到时的态度 在学校情绪不高 受教师批评时态度抵触 对教师和家长联系的态度 有不懂的问题不敢找教师帮助 与同学发生纠纷 总爱不排队抢先 课间常一个人，不与伙伴玩 爱依赖教师解决与同学的纠纷 迟到（包括课间） 下课只顾玩，打铃才上厕所 不能管理好自己的东西，丢三落四 不能自己根据情况穿脱衣服 排队站不好，爱动 不能按口令统一动作 病假 上课打瞌睡或表现疲倦趴在桌子上 下课不爱去活动 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1无所谓2一般3很重视 1无所谓2一般3很重视 1无所谓2一般3很重视 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1反感 2一般 3喜欢 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 1经常 2偶尔 3从不 来安中心小学幼儿园葛集分园 大班幼儿家长问卷调查表 家长姓名 儿童姓名 请选择适合您孩子的情况打“√ ” 编号 项 目 情 况 1 自己能做的事情要依赖家长 1经常 2偶尔 3从不 2 不会按要求准备每天入园应带的物品 1经常 2偶尔 3从不 3 弄不清教师要求回家做些什么 1经常 2偶尔 3从不 4 做一件事情拖拉，边做边玩 1经常 2偶尔 3从不 5 做一件事情遇到困难便不再做 1经常 2偶尔 3从不 6 没有家长督促不能按时睡觉或起床 1经常 2偶尔 3从不 7 在户外玩，没有家长督促不按时回家 1经常 2偶尔 3从不 8 不能管理好自己的东西 1经常 2偶尔 3从不 9 不能根据情况自己穿脱衣服 1经常 2偶尔 3从不 10 找借口不愿上幼儿园 1经常 2偶尔 3从不 11 因病不能上幼儿园时的态度 1无所谓2一般3着急 12 回家后情绪 1不好 2一般 3好 13 对教师布置的任务完成与否 1无所谓2一般3着急 14 对完成任务的评价（如表扬、批评、分数等） 1无所谓2一般3着急 15 对家长与教师