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周围动脉疾患的诊断和治疗策略 　　作者：张文博 展瑞 李翠香 徐文香 刘学英 　　关键词 周围动脉疾患;动脉粥样硬化;血栓形成 　　周围动脉疾患(Peripheral Artery Disease，PAD)主要指周围动脉粥样硬化和继发性血栓形成导致管腔狭窄和闭塞，是全身动脉粥样硬化最常见的表现，但常易被漏诊。PAD常与其他部位动脉粥样硬化并存，据统计，90%的PAD患者患有冠心病，40%～50%的PAD患者患有脑血管病[1]，可以说PAD是全身动脉粥样硬化的一面镜子。及早发现PAD，有助于对冠心病、脑血管病的检出，而且及时对PAD的高危因素进行控制，也有助于延缓其他部位动脉粥样硬化病变的进展。因此，当前心内科医生的眼光不应只局限于冠状动脉，而应注意到全身动脉，提高对PAD的诊断意识和诊断水平。 　　1 发病率、病理变化及自然病程 　　1.1 发病率 PAD多见于老年人，据统计，年龄65岁者发病率20%，男性发病率明显高于女性[2]。患者常患有高血压、脂质代谢紊乱、糖尿病或长期吸烟史。 　　1.2 病理变化 PAD可见于全身动脉，以腹主动脉下端、髂动脉、股动脉和月国动脉最为常见，上肢动脉较少累及。PAD的病理变化如同冠状动脉粥样硬化一样，以内膜受损为启动机制，某些区域血管血流的应力、张力和压力的变化如血管分枝或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可造成血管内膜损伤，在此基础上脂质沉着，形成动脉粥样硬化斑块。由于粥样硬化斑块逐渐增长，导致管腔进行性狭窄，当管腔狭窄≥管腔直径的50%~60%，出现肢体缺血症状;由于斑块内出血或斑块破裂，导致继发性血栓形成引起肢体严重缺血以至于坏死。 　　1.3 自然病程 PAD病变进展相当缓慢，很多患者多年不出现症状，即使出现症状，由于侧支循环的建立，症状可减轻或缓解。大约70%患者在5~10年间症状可保持不变甚至减轻，30%的患者病变发展需进行介入治疗，10%患者需进行截肢[3]。合并糖尿病者病变发展较快，易于发生严重肢体缺血、坏疽，需进行截肢者也明显多于非糖尿病患者。 　　2 PAD的诊断 　　2.1 病史询问 虽然相当数量的PAD患者无自觉症状或症状轻微，但典型的病史对PAD有重要的诊断价值。最具诊断价值的症状为间歇性跛行，应仔细询问。有人将PAD的临床表现分为以下四期，有助于提高对PAD病情发展的认识及病史询问。 　　2.1.1 第一期：由于血管闭塞不太严重或闭塞严重但有充分的侧支循环。患者症状轻微，仅感到肢体轻微发冷和发麻，运动后稍感肢体疲乏无力，有时表现为足霉菌感染不易控制。此期很容易被患者忽略。 　　2.1.2 第二期：血管闭塞比较严重或由于侧支循环不充分，患肢血液供应只能满足静息时组织代谢需要，当肢体活动时即出现相对缺血。此期的主要症状为间歇性跛行。患者往往行走一定的距离即出现肢体肌肉疼痛、痉挛、抽筋和疲乏无力，休息数分钟后可缓解。随着病情发展，间歇性跛行可逐渐加重，有时由于侧支循环的改善，症状也可能减轻。疼痛不适发生于阻塞血管的远侧，根据其部位可推测血管阻塞的部位。例如，小腿疼痛反映股浅动脉阻塞，大腿、臀部、髋部肌肉疼痛反映髂总动脉阻塞。间歇性跛行虽为本病比较特征的症状，但也可见于其他疾患。腰椎椎管狭窄和腰椎神经根病变也可引起跛行，不同点为此类病变引起跛行的运动量是不恒定的，与体位有明显的关系，站立时容易发生症状，减轻下肢压力时则可减轻，停止运动往往需数十分钟才能缓解症状[4]。 　　2.1.3 第三期：病变进一步发展，肢体于静息状态也相对缺血，出现静息痛。疼痛发生于肢体末端，平卧位后肢体动脉压力下降，缺血进一步加重，因此患者常于夜间疼痛加重。由于肢体缺血，皮肤脱屑、变薄，肌肉萎缩，趾(指)甲增厚变形，皮肤温度下降。 　　2.1.4 第四期：由于动脉主干完全闭塞，侧支循环也丧失，病变血管供应的组织发生坏死、溃疡，疼痛剧烈呈持续性。一般呈干性坏疽;广泛坏死或合并糖尿病，干性坏疽可变成湿性坏疽，诱发全身脓毒血症。 　　2.2 体检 体检可提供重要诊断线索，对下肢动脉应该有步骤地由上向下进行检查。 　　2.2.1 脉搏改变和血流性杂音：动脉严重狭窄时远侧动脉搏动明显减弱或消失，近侧动脉可能闻及收缩期血流性杂音。例如，髂动脉严重狭窄在其近侧可闻及血流性杂音，而股浅动脉搏动往往消失。体检可能对PAD作出定位诊断。对疑有下肢动脉硬化患者，应仔细触诊股浅动脉、月国动脉、胫后动脉(内踝后下方)和足背动脉，并与对侧相应动脉和桡动脉进行比较，同时在脉搏消失的近侧部位听诊注意有无血流性杂音。4.0%～32.5%的人足背动脉可因正常变异而不易触及，但胫后动脉搏动消失肯定为病理性。动脉