难治性支气管哮喘的诊治近况幻灯片.pptVIP

难治性支气管哮喘的诊治近况 山 东 省 立 医 院 呼吸儿科 冯益真 临床上大约有5%~10%的哮喘患者，经常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入性糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制。这些病例被称之为难治性哮喘。难治性哮喘是内科医师们经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延。甚至致死的常见原因。 一、难治性哮喘的定义 美国胸科学会（ATS）2000年使用“难治性”来描述这类哮喘。将其定义为：在除外其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，治疗依从性较好，患者仍具有以下1或2个主要特点，同时具有2个次要特点的哮喘。 主要特点： 要达到轻—中度哮喘控制水平： 1、需要持续应用或接近持续应用（1年中超过50%的时间）口服激素治疗； 2、需要应用大剂量吸入激素治疗。 次要特点： 1、除每天需要应用激素治疗外，还需要使用长效β受体激动剂、茶碱或白三烯药物治疗； 2、每天或接近每天均需要使用短效β受体激动剂缓解症状； 3、持续的气流阻塞； 4、每年急诊就诊次数超过一次； 5、每年需要使用3次口服激素； 6、口服激素或ICS减量≥25%及导致哮喘恶化； 7、过去有过濒死的哮喘发作。 这些患者对激素的反应差，需要比一般哮喘患者更多地吸入激素。然而目前没有证据支持持续吸入超过六个月的大剂量激素可达到更好的控制，合适的选择应该是降低剂量以求达到高剂量能达到最好控制。 二、RA的临床类型和特征 1、急性重症哮喘：临床特征： ⑴常伴有高碳酸血症或需要机械通气； ⑵即使接受了“充分的”治疗后，仍可再次出现这种严重发作； ⑶需要接受多个疗程的全身性糖皮质激素治疗； ⑷常见诱因：未及时给与抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。 2、脆性哮喘： Ⅰ型（虽经积极、正规的治疗，仍有持续性、极其明显的PEF波动和反复哮喘发作）； Ⅱ型（在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急性哮喘发作）。 临床特征： ⑴可在没有明显触发因子的情况下，在数分钟（Ⅰ型）至数小时（Ⅱ型）内发作哮喘； ⑵长期给予糖皮质激素（口服或吸入）治不能防止其急性发作； ⑶发作间歇期肺功能可能正常； ⑷PEF变异率大，多在夜间或凌晨肺功能急性降低； ⑸有关危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受、心理社会学因素等。 3、慢性难治性哮喘： 存在持续性、“固定性”气道阻塞。 临床特征： ⑴肺功能进行性下降； ⑵口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。 4、致死性哮喘： 临床特征： ⑴发作过需要气管插管的呼吸衰竭； ⑵伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作； ⑶在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院； ⑷有过2次哮喘伴气胸或纵隔气肿； ⑸其他危险因素：包括血中嗜酸性粒细胞明显增加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV.等。值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作的危险。 三、难治性哮喘的鉴别诊断 因为极少哮喘患者有完全的激素抵抗，且激素仍然是治疗难治性哮喘的主要药物，所以要进一步明确哮喘的诊断和全面的治疗方案。 临床上存在诸多因素可能是影响到哮喘的疗效，一方面有许多疾病能表现为气流阻塞性喘憋，一些伴随性疾病和诱因常能影响哮喘的治疗，再者，不适当的治疗和哮喘的特殊类型也可以成为哮喘难以控制的重要因素。因此在评价这类患者时，应除外其他喘息相关性疾病，并要考虑到各种可能诱发甚至加重哮喘的相关诊断或条件。 可能误诊为哮喘的疾病： 许多呼吸系统疾病可出现哮喘样呼吸困难，包括气道阻塞、急性左心衰竭和COPD，这些疾病误诊为哮喘时常成为其治疗失败的一个主要原因。 因此，考虑是否存在引起喘憋的其他疾病在评价哮喘的诊治上至关重要。 1、声带功能异常（VCD）： 目前病因尚不清楚，该病是由声带上2/3内收缩造成上喉气道阻塞所致。这类患者中32%合并有哮喘，当VCD得到控制后哮喘症状会缓解。绝大多数患者都伴有精神症状。症状持续的VCD患者，流速环显示有扁平的吸气相。该病可通过纤维支气管镜（简称纤支镜）或喉镜检查证实。VCD的治疗较为困难，可能会接受包括口服激素的强抗哮喘治疗，心里评估及谈话治疗可能有效。 2、上气道阻塞性疾病： 病因包括气道内或纵隔的肿瘤、创伤和感染等。其喘憋特征为吸气性呼吸困难呈进行性加重，无明显缓解期，支气管扩张剂治疗无效。查体可见“三凹征”或吸气性哮鸣。肺功能显示流量—容积曲线出现明显变化时具有诊断价值，根据形态的改变可判定不同的上气道阻塞，如固定型上气道阻塞：其流量—容积曲线表现为吸气和呼气流速均明显下降，且程度呈矩形。CT（最好三维成像）扫描、纤支镜检查可确定病变