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全科医学基础培训教材 第七章 全科医疗健康档案 刘诗佞 内容提要 意义 特点 基本内容 使用和管理 存在的问题 健康档案的概念 健康档案是卫生保健服务中不可缺少的医疗信息收集工具，是一个记录居民健康状况的系统性文件。 某干部，早年曾参加红军，并参加了解放战争、抗美援朝战争。后在国家卫生部当部门领导。 80年代，对其进行身体检查时，X片显示其右肺有阴影，其余体征皆为阴性。本人也自觉无不适症状。主管医生为慎重起见，联合其他专家会诊，10人除一人外都持怀疑态度，本人坚决认为没有病。拟过6月再行检查，结果同上次。此次，10人都怀疑有肺癌？本人也起疑心，并自感全身乏力、疼痛、不舒适。 开胸手术，显示无任何病灶。 一、建立健康档案的意义 1.提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。 2.记录形式和内容上充分体现生物-心理-社会医学模式 3.全科医疗健康档案连续而全面 4.完整系统的健康档案是医生本身进行继续教育的一个重要资源 建立健康档案的意义 5.全科医疗档案记录的形式和内容克服了以往门诊病例过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科服务领域重要的医疗法律文书 6.为预防医学的实施提供资料 7.评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一 8.提供社区居民的健康状况、社区家庭卫生问题和卫生资源，利用社会资源给居民提供协助 二、全科医疗健康档案的特点 全科医疗体现的是以人为本、以健康为中心进行全方位、全过程的管理 健康档案能够体现全科医疗的原则和服务特点 在形式上统一、简明、实用 在内容上具备完整性、逻辑性、准确性、 严肃性和规范化 全科医疗健康档案的内容 ㈠ 个人健康档案 ㈡ 家庭健康档案 ㈢ 社区健康档案 健康档案的记录方式 以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record,POMR） 一般包括： 病人基础资料 问题目录 ：分主要和暂时两种 问题描述 （SOAP形式） 病程流程 问题目录 主要问题目录： 一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。 问题一般比较明确。 暂时性问题目录： 一般记录急性或短期问题。 问题描述及病程记录 POMR的核心，分SOAP四个部分 S：主观资料（subjective data） O：客观资料（objective data） A：评估（assessment） P：计划（plan） 个人健康档案 （一）个人健康问题记录 1.病人的基本资料： 人口学、健康行为、临床基本资料（既往史、既往家庭史、生物学资料、预防资料、药物过敏史） 2.问题目录： 3.SOAP形式问题描述及问题进展记录 4.特殊疾患流程/随访记录表 5.化验及辅助检查 6.转会诊记录 （二）预防为导向的记录 全科医疗预防服务方法包括有： 周期性健康检查 预防接种…………………...（已规范） 儿童生长与发育评价………（已规范） 病人教育 危险因素筛查及评价 家庭健康档案 包括： 家庭基本资料：姓名、性别、年龄、职业等 家庭评估资料：家系图、家庭关怀指数等 家庭主要问题：记录家庭中发生的重大问题 问题描述 家庭成员个人健康档案 社区健康档案 包括 社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务状况 社区居民健康状况 社区基本资料： 社区自然环境——病因探察 社区经济和组织状况—健康教育 社区动员潜力——紧急救护 社区卫生服务资源： 卫生服务机构和人力资源——及时转诊 社区卫生服务状况 门诊量、病人就诊原因、门诊疾病种类及构成、转会诊病种、家庭病床数、住院情况等 社区居民健康状况 人口学资料：数量、构成、 社区居民健康问题 分布及严重程度 疾病谱、死亡率 居民健康危险因素评估：如饮食习惯、 缺乏锻炼等 四、健康档案的建立和管理 字迹清楚、问题描述完整、精确真实，符合逻辑； 保持动态连续性 编码：a.按国际分类 ICPC/ICD-10/ICHPPC-2 b.自动编码系统 家庭健康档案建档方式 给每一户建立一本家庭健康档案； 结合全科医疗服务的开展逐步把相关的家庭资料纳入个人