缺血性卒中诊治三重奏课件.pptVIP

缺血性卒中诊治三重奏 病因诊断 缺血性卒中病因诊断 有人可能抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？ 再举一种情况说明病因诊断的重要性 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗： 阿司匹林加量？ 换用其他抗血小板药？ 反问： 这个病人的病因是什么？ 问者可能回答： 有高血压，还有高血脂 不同的病因，治疗措施不同 脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药 我们经常会说： 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 但怎样才能把这三层关系理清楚？ 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 小动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性栓塞 其他原因 动脉夹层 烟雾病 动脉炎等 缺血性卒中病因分型（TOAST） 没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病 举例说明 卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死 卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中 HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因 卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中 病因 心源性卒中 病因 动脉夹层（其他） 病因 大动脉粥样硬化性 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 危险因素和病因 是两个不同的概念 不算！ 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 病因学诊断中没有 栓塞性梗死 脑栓塞 或 心源性 栓塞 动脉 源性栓塞 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 …… 其他病因 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 低灌注梗死 心源性 低灌注 动脉源性 低灌注 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 …… 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 其他病因 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 不是！ 是什么？ 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 发病机制 * * 大家好！ 2010缺血性卒中二级预防指南有三个特点，一是循证，二是病因诊断，三是分层。 我们今天要讲的内容就有这三个，内容有危险因素、病因，发病机制。 临床医生很重要的一个职责是寻找病因。当接诊了一个头痛呕吐患者，我们需要判断导致症状的原因，譬如通过腰穿等检查判断为颅内压增高所致，我们会给予相应的降颅压处理，但仅仅治疗颅内压增高是不够的，我们还要进一步查找颅内压增高的原因，也就是说我们处理颅内压增高仅仅是针对某种结果的处理，而不是在治疗病因。通过进一步检查，我们发现是颅内感染导致的颅内压增高，此时，会给予抗感染治疗，那么治疗颅内感染才是针对病因的治疗，才能真正治疗颅内压增高，缓解症状。神经科的很多病，其实所有的疾病都需要去进行诊断。 缺血性卒中的诊治过程也应该是这样的。当接诊了一个偏瘫患者，我们需要判断导致症状的原因，通过头CT等检查，判断病人的偏瘫是由于脑梗死所致，我们会给予相应处理，但仅仅治疗脑梗死是不够的，我们还要进一步查找脑梗死的原因，也就是说，我们处理脑梗死仅仅是针对某种结果的处理，而不是在治疗病因。造成脑梗死的病因有：大动脉粥样硬化性、心源性、小动脉闭塞、其他原因或病因不明。要找到上述病因，针对上述不同病因进行治疗，才能真正治疗与预防下次卒中的发生。 有人可能会抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？有医生会说：“一个脑梗死或TIA病人，如果有高血压和高血脂，多半有动脉粥样硬化，诊断“动脉粥样硬化”应该不会有什么错吧？再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？”如果问“都怎么治？”可能会听到这样的回答：“反正急性期都是输液治疗，然后每半年回医院输输液”。如果你的脑梗死病人都是这样治疗的，那我无话可说。但你真的相信多输点液能把脑梗死的病人治好？那是不能的。 此外，临床上我们还会遇到这样的情况，一个脑梗死患者，用着阿司匹林期间又发生了梗死，我们下一步应该怎么用药？阿司匹林加量？还是换用其他抗血小板药？但如果我们不知道病因是很难确切回答这个问题的，因为如果是房颤导致的心源性梗死，最佳的药物治疗是抗凝治疗而不是抗血小板治疗。 自1993年第一个病因学分型TOAST之后，后来的病因学都是在上述的基础上演变的，其基本分型有：大动脉粥样硬化性、心源性、小动脉闭塞、其他病因和病因不明。治疗一定是依据上述病因学诊断的。 我们来看看2010年2月刊登在中华神经科杂志的《中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2010》上的五大章内容：第一部分、危险因素的控制；第二部分、大动脉粥样硬化性脑卒中的非药物治疗；第三部分、心源性栓塞的抗