申报表基线调查表.docVIP

江苏省健康促进学校申报表 申报学校（盖章）： 填表日期： 年 月 日 一、学校基本情况 申报学校全称 江苏省丰县欢口中学 申报等级 银奖 学校地址 江苏省丰县欢口镇 已获奖牌的种类及日期 2011年4月 校长姓名 联系电话 E-mail 李景民Ljm669@163.com 校医室姓名 联系电话 E-mail 邱祥义 在校生数 2481 专职健康教育教师 或保健教师数 2 教职工数 208 学校是否已被当地卫生部门命名为无烟学校？ 是 创建期间，学校 是否发生过集体食物中毒？ 否 是否发生过传染病暴发流行？ 否 是否发生过学生和教职工的重大伤残或死亡等意外事故？ 否 二、学校创建情况 创建工作领导小组 成立时间 2009年 创建工作实施小组 成立时间 2009年 组长姓名 李景民 小组成员数 10人 组长在学校担任的职务 校长 小组成员分别来自哪些部门？ 校办，工会，德育，教务，体卫艺处。 是否做过基线调查？ 是 是否已制定创建工作计划？ 是 一年中召开创建工作会议次数 有无会议记录？ 一年中组织健康促进活动次数 有无照片？ 有 4次 有 创建工作资料是否设有专人管理？ 创建工作资料是否分门别类、建立档案