外科急腹症的标准护理计划.docVIP

急腹症病人标准护理计划 ? ??? 急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断、抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险。可分为炎症性、腔器穿孔性或破裂性、脏器梗阻性或绞窄性、脏器扭转性、出血性、损伤性六种类型。由于病理变化不同，其临床表现也各异。需急症手术者应积极协助医师完善术前准备，如：备皮、合血、各种生化检查、禁食，有休克者应积极抗休克处理，纠正水、电解质紊乱，控制感染，防治并发症。诊断未清楚前禁止使用止痛剂。如疑有肠穿孔或肠坏死，则应禁止服用泻药和灌肠，在维持病人生命体征平稳的同时，应加强病人和家属的心理护理，消除其紧张、恐惧的心理，使之能积极配合治疗和护理。常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）疼痛；（3）体液不足；（4）自理缺陷；（5）潜在并发症--出血；（6）潜在并发症--感染；（7）知识缺乏：急腹症相关知识。 一、恐惧 相关因素 发病急、病情重，从未患过此类病。 疼痛、出血。 诊断未明确，对死亡的恐惧。 环境刺激，如病室、抢救病人、手术室。 与各种诊疗性检查、手术有关。 主要表现 病人自诉恐慌、忧虑、心神不安、哭泣、感到孤立无助，希望亲人的陪伴。 担心生命受到危险，希望尽快摆脱目前的处境，得到安全、有效、及时的诊治。 活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。 全身颤抖，肌张力增高，易激动，注意力分散。 护理目标 能说出恐慌的来源。 病人适应治疗环境。 主诉恐惧感减轻，舒适感增强。 积极配合治疗、护理及各种检查。 护理措施 病人入院时热情接待并及时安置床位，立即通知医师为其诊治。 提供安静、整洁、舒适的环境，避免各种不良刺激。 对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励其说出自己心中的感受，并耐心倾听，给予帮助。 操作轻柔，尽量减少引起病人恐惧的医源性因素。 加强心理护理，详细介绍治疗、护理、检查的目的以及手术的必要性，使病人对诊治充满信心。 避免在病人面前谈论病情的严重性。 重点评价 病人对本病的认识程度和心理承受能力。 恐惧感是否较前有所减轻。 病人能否主动配合治疗和护理。 病人对手术治疗或保守治疗是否理解、配合。 二、疼痛 相关因素 组织创伤、炎症。 组织缺血、缺氧。 体位不适、局部受压过久。 癌瘤破裂，脏器穿孔、扭转、梗阻。 主要表现 主诉疼痛不适。 病人烦躁不安、恶心呕吐、多汗、呻吟、哭泣、表情痛苦等。 活动受限，被动体位，保护性体位。 护理目标 病人自诉疼痛减轻或能耐受疼痛。 病人能运用非药物性减轻疼痛的方法。 病人能识别某些引起或加重疼痛的因素，并能主动避免。 病人能描述疼痛的部位、性质、程度。 护理措施 病人主诉疼痛时应立即采取相应的处理措施，如给予舒适的体位、同情安慰病人、让病人做深呼吸。 观察病人疼痛的性质、程度、时间及发作规律、伴随症状诱发因素。 提供清洁、安静、舒适、安全的环境。 按医嘱使用抗生素，预防和控制感染。 严密观察病情变化，尽早确诊，积极完善术前准备，有异常情况及时通知医师处理，但在明确诊断前禁用强镇痛药物。 重点评价 疼痛的转归。 疼痛的诱因、加重因素、伴随症状。 病人能否运用某些基本非药物性的止痛措施。 三、体液不足 相关因素 禁食、呕吐、出汗、胃肠减压。 脏器破裂出血。 肠梗阻致体内液体重新分布。 液体摄入不足。 主要表现 精神萎靡、多汗、脉速、心率快。 皮肤弹性差、脱水貌。 尿量减少、尿色深黄。 呕吐频繁、呕血、黑便。 血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白，甚至休克。 护理目标 病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30mL/h。 护理措施 按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。 记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。 有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。 注意观察病人皮肤、粘膜情况。 根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5-1小时1次，并进行记录。 重点评价 生命体征是否平稳。 有无电解质紊乱。 出入水量是否平衡。 尿量、尿比重是否正常。 四、自理缺陷 相关因素 体力和耐力降低。 疼痛和不适。 意识障碍。 主要表现 病人精神差，活动无耐力，生活起居完全或部分不能自理，依赖家属或医护人员协助。 病人不能自己独自翻身、更换体位。 因害怕疼痛而不敢活动、更换体位。 护理目标 病人卧床期间生活需要得到满足。 病人不出现不活动的并发症，如褥疮、便秘等。 病人在帮助下可以进行活动。 病人能独立进行躯