第六章体外循环的预液充.docVIP

第六章 体外循环的预充液 一、前言： 用适量的预充液是启动体外循环的前提，在早些年的心内直视手术中，整个体外循环是用肝素同源新鲜血的（Zhudi et al.1960）。不久之后，使用血液的不足之处和复杂性使得研究新的可替代的预充液成为必然（Gadboys er al.,1962）。现在，血液作为预充液在常规成人体外循环的应用十分少见了，相反各种人造预充液应用于体外循环却越来越多了（Shah，1992）。这一章是回顾预充液的分类和性质，预充液和血液稀释的关系，以及人体对预充液的反应，如过敏反应以及对血凝和止血的影响。选择合适预充液的一般原则也将在这一章节中讨论。 预充液的分类 晶体液：晶体液是具有正常血浆电解质浓度而不含带任何胶体成分的液体。通常这些液体的渗透性等同于血浆，但没有高渗透性作用（见表6.1）。一般而言，晶体比胶体能更有效的扩大外室，更快被肾脏清除。然而，晶体可降低机体胶体渗透压，导致增加液体从血管内腔转移向血管外（Beattie et al 1974）。反过来，这也使得容易对病人肺产生影响，导致周围水肿。尽管如此，由于晶体液比胶体液便宜，而且产生过敏反应的风险低，在世界范围内仍被广泛的用于心脏疾病中心。 表6.1体外循环预充液的理化性质 葡萄糖5% 9%生理盐水 乳酸林格溶液 平衡液 10%甘露醇 渗透性 (mosm/kg) 292 290 278 294 620 胶体渗透压（mmHg） 0 0 0 0 0 Na+（mmol/L） 0 154 131 140 0 K+ （mmol/L） 0 0 5 5 0 Ca++ （mmol/L） 0 0 2 0 0 Cl- （mmol/L） 0 154 111 98 0 Mg++ （mmol/L） 0 0 0 1.5 0 乳酸盐（mmol/L） 0 0 29 0 0 醋酸盐（mmol/L） 0 0 0 27 0 葡糖酸盐（mmol/L） 0 0 0 23 0 COP=胶体渗透压 （部分引自Tobias 和Fryer ,1981） 葡萄糖：5%葡萄糖是最早被用作预充液的晶体，用于心肺机遗弃血液循环的启动（Zuhdi et al,1961）。5%葡萄糖的微张力和偏酸性使葡萄糖在体内转化代谢（Tobias 和 Fryer,1981）。早些年的体外循环研究中，作为预充液的5%葡萄糖与库血相比，可以降低对红细胞的机械损伤（Zuhdi et al 1961）,并且对术中和术后利尿有积极作用（Cooley et al.,1962）。主要成分为葡萄糖的晶体液被证实可以降低围手术期液体需要量和减少手术后液体潴留的功能（Mets和 Keats er al.,1991）。然而，葡萄糖用作预充液也有其弊端。因为葡萄糖的代谢对血浆碳酸盐有稀释效应，会导致代谢性酸中毒（Ing et al,1977）。甚至，由于体外循环的作用会导致血糖和胰岛素浓度上升（Hewitt et al,1972），增加葡萄糖的含量而显著升高血糖水平，这对糖尿病人影响很大（Mills er al,1973）。近来越来越多的实践证实，含血糖的预充液可能会引发与体循环相关的神经并发症的风险。虽然这一说法现在还缺乏临床验证（Hindman,1995;Metz,1995）。这种临床症状的缺乏可能是因为被临床体外循环的低温保护效应所掩盖（Martin et al,1994）。平衡晶体液：平衡晶体液的pH值为中性，电解质离子浓度近似于机体血浆。乳酸林格溶液，或哈特曼溶液都是一种典型的平衡晶体液，其中含有的乳酸可作为碳酸盐的来源（Tobias 和 Fryer,1981）。但是对糖尿病人使用大量含乳酸的液体时应多加注意，因为乳酸可以通过糖异生途径转化成体内的葡萄糖（Thomas 和 Alberti,1978）。还有一个平衡晶体液就是plasmolyte 氏液，它含有葡糖酸盐和醋酸盐，二者都是碳酸氢盐来源的，这是一个重要的细胞内能量转移过程（Khan et al,1973）和心肌三磷酸腺苷代谢过程（Storm 和 Zimmerman,1997）。 甘露醇：甘露醇是高渗透性，低分子量的晶体液，临床上作为利尿药广泛应用（Lant,1985）。作为扩容剂，甘露醇是主动的将毛细血管内液体引入血浆，然后甘露醇迅速扩散到组织间液，通过从细胞内获取水而使整个外室液体容量上升。甘露醇的优势是其对肾功能具有保护作用。成人的体外循环预充液中含有10g甘露醇，与控制组没有使用甘露醇作为预充液的病人相比，这仅是为了提高循环阶段的瞬态利尿（Fisher et al,.1998）。然而，当预充液中甘露醇的含量提高到20g时，其利尿效果与控制组和使用含有10g甘露醇预充液的组相比利尿效果显著增加，并且这种利尿效果在后循环期间可以继续维