头痛的临床诊断.docVIP

头痛的临床诊断 头部的痛敏结构 1、对疼痛敏感的颅内结构：静脉窦以及引流到静脉窦的皮层静脉。颅底部硬脑膜。支配硬脑膜的动脉，如脑膜前动脉和脑膜中动脉。组成颅底动脉环的大动脉。三叉、舌咽、迷走神经及其神经节。颈2－3神经。 2、对疼痛敏感的颅外结构：头皮、皮下组织。颅外动脉。鼻腔和鼻旁的粘膜。外耳和中耳。牙。面部和颈部肌肉。 脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛。小脑幕下部（颅后凹）由舌咽、迷走神经和颈2－3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、软脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经活动障碍都可引起疼痛。头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。 头 痛 头痛（headache）是临床上最常见的症状之一，据统计，约50％的神经科就诊病人都主诉头痛，约90％的健康人在一生中都曾有过头痛症状。 头痛是指以眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛，面部疼痛不包括在内。 一、病因 1、颅内病变：如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起。 2、功能性或精神性疾病：如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛。 3、全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。 （1）发热：几乎所有伴有发热的全身或局部感染性疾病都能引起头痛，发热本身使代射加快，脑血流量增加，感染的毒素使颅内外血管扩张，都是造成头痛的原因。在感染性疾病好转后数天内，头痛才逐渐消失。 （2）缺氧：动脉血氧张力降低可引起脑血流量反射性增加而产生头痛。一氧化碳中毒时，头痛明显。 （3）代谢产物的积蓄：在各种内脏疾病时，如肺性脑病、肝昏迷、尿毒症等，由于二氧化碳的积聚，血氨的升高以及尿素氮的增加都会引起头痛。有的可能因为脑血管扩张，脑血流量增加；有的可能因为毒素直接刺激所致。 （4）酒醉后头痛：在大量饮酒的次日清晨出现弥漫性搏动性头痛，系因脑血管扩张所造成。慢性酒精中毒者很少发生头痛。 （5）血液病：严重贫血可致头痛，可能因脑血管阻力降低引起脑血流量增加之故，有的病人合并颅内压增高，更加剧头痛。 二、发病机制：非常复杂。 颅内疾患引起头痛的可能机制：1、对疼痛敏感性结构直接或间接的牵拉2、颅内动脉的扩张或牵拉3、头部疼痛敏感性结构的炎症4、脑脊液引流受阻，导致脑室内压力增高，致使疼痛敏感性结构扭曲；5、颅内肿物对脑神经和脊神经的直接压迫 颅外疾病引起头痛的可能机制：1、颅外血管的痉挛或扩张2、头皮和颈部肌肉持久性收缩或痉挛3、眼眶、鼻腔、鼻旁窦、耳道、牙髓腔内压力的变化4、颅外疼痛敏感性结构的炎症。这些机理可单独或混合存在。 三、疼痛的传导途径 1、幕上结构引起的头痛：常由三叉神经感受，疼痛位于头顶到两耳道垂直连线的前方。 2、颅后窝结构引起的头痛：多半由舌咽、迷走神经或上颈段神经根感受，疼痛位于头顶到两耳道垂直连线的后方。 3、矢状窦后半部或横窦上部引起的头痛：常由三叉神经第一支传导到额部和眶后。 4、从幕上结构到耳或额领区的疼痛：还可由面神经的正中神经所传导。 ※临床上为什么上颈段的病变会引起头痛？ 答：由于以下的神经连接方式：（1）三叉神经脊髓束和脊髓束核系从脑桥下降到颈髓上部两个节段，并和面、舌咽和迷走神经有联系。（2）颈1～3脊神经后根进入脊髓后，与三叉神经脊髓束核有突触联系，第二级神经元跨过中线，终止于对侧的脊髓后角。 四、临床表现 人在一生中第一次发生的急性头痛有许多可能的原因。急性发作的剧烈头痛，如果随之有意识障碍或神经系统体征，应考虑蛛网膜下腔出血、脑出血或脑膜炎的可能性。一般来说，先发热后有剧烈头痛以脑膜炎居多，先剧烈头痛后发热则以蛛网膜下腔出血常见。 如果50岁以后才有第一次剧烈头痛发作，则偏头痛、紧张性头痛或精神心理障碍的可能性要小些。老年人如有脑膜炎或蛛网膜下腔出血，头痛不一定明显，脑膜刺激征也不一定呈阳性，但意识障碍很突出。 反复发作的或持续性的头痛，要想到颅内肿物、脑膜炎症或颅内动脉炎的可能性。 1、一天之内头痛发作的时间往往和头痛的原因有关：高血压性头痛常见于清晨醒来时；颅内占位性病变和偏头痛所引起的头痛往往在早晨发作；丛集性头痛所引起的头痛则多在夜间发作，使病人从睡梦中痛醒；额窦炎引起的头痛常在清晨发作；上颌窦炎的头痛多见于下午；慢性鼻窦炎并不导致持续性头痛；紧张性头痛往往和时间无关，但有些病人愈到下午头痛愈重