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上消化道出血 护理查房 基本资料 床号: 60 姓名:钟开通 性别:男 年龄:89岁 民族:汉 婚姻:已婚 入院时间: 2013年3月8日 入院诊断:上消化道出血 主诉 腹痛 .腹胀伴呕吐咖啡色胃内容物近半月 现病史 患者自觉10天前进食汤圆后出现剑突下持续隐痛,腹胀.纳差.嗳气.返酸伴呕吐咖啡色胃内容物,出现黑便,量自诉不清,头晕,在当地医院治疗后无明显缓解,于3月8号来我院就诊。考虑“急性上消化道出血”收入我科。 客观资料 血常规: 红细胞压积(比积) HCT:0.248,血小板 PLT:250*109/L,血红蛋白 Hb:77g/L,中性粒细胞NEUT:13.83*109/L,WBC:15.46*109/L, 急诊生化:尿素Urea:12.09mmol/L,血糖Glu:9.75mmol/L,血乳酸:3.5mmol/L,ABO血型:B型Rh(+) 入科诊断 诊断:上消化道出血(急性) 治疗 予泮托拉唑泵人抑酸护胃,邦亭静推止血,氨甲环酸氯化钠注射液止血,头孢呋辛抗炎及营养支持治疗。 临床表现:呕血与黑便 急性大量出血多数表现为呕血; 慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现; 出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。 呕血的颜色是鲜红色。 黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道 右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪 临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥; 皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷; 按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复。 静脉充盈差,体表静脉往往瘪陷。 病人感到疲乏无力,进一步可出现精神萎靡、烦躁不安,甚至反应迟钝、意识模糊 疾病介绍 消化道出血是临床常见病,常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血,包括小肠、结肠和直肠。 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%~74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ~14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ~7%;血管病变,占2%~3%;肿瘤,占2%~5%。 导致下消化道出血的常见原因有:下消化道肠道的憩室炎占20% ~55%; 血管发育异常占3% ~40%; 肿瘤占8% ~26%;炎症占6% ~22%; 良性的肛门直肠疾病占9% ~10%。 护理诊断 体液不足:与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄入量不足有关。 活动无耐力:与血容量减少有关。 清理呼吸道无效:与无力咳嗽,呼吸到痉挛有关。 排便异常:与上消化道出血有关。 焦虑:与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关。 知识缺乏:病人缺乏合理饮食,有规律生活及服药,手术等知识。 潜在并发症:窒息。 护理措施 (一) 迅速建立静脉通道,遵医嘱快速补充液体。立即配血,做好熟血准备。 监测心率,呼吸,血压情况。 加强观察头晕,心悸,口渴,四肢厥冷,出汗,晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 严密观察病人神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖和周围静脉,尤其是颈静脉充盈情况。 准确记录每天出入量和呕血,黑便情况,估计病人出血量,必要时用心电监护。 提供舒适的体位。 呕血时,指导病人漱口,做好口腔护。 护理措施 (二) 提供安静,舒适的环境,注意保暖。 协助病人日常基本生活。 卧床休息至出血停止,保持充足的睡眠和休息。 出血停止后适当室内活动,逐渐增加。 和病人指定活动计划,逐渐提高活动耐力。 (三) 取半卧位或坐位。 指导深呼吸和有效咳嗽。 遵医嘱给予雾化吸入,抗生素,痰掖稀释剂。 保持舒适洁净的环境,室温在18~20oC。 护理措施 (四) 禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流,逐渐过度到正常饮食。 协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥。 知道家属和病人学会观察排泄物,性质,次数。 密切观察继续出血情况和再出血情况。 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。 (五) 热情接待病人进入病房。 主动介绍管床医生和护士。 尽量主动满足病人生理,心理需求,让病人对医护人员产生信任感。 针对病人的顾虑给予确认,解释或指导。 病情稳定后介绍病区环境,病房制度。 介绍同室病友,互相交流,加强沟通。 耐心解释病人的症状,体征和病情发展,治疗过程。 做好解释工作,减轻病人紧张,心理不安和恐惧。 护理措施 (六) 解释疾病有关危险因素。 针对疾病的程度,建议病人合理的饮食。 解释各项检查前后的注意事项。 讲
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