门静脉高压症的发病机制及治疗现状要点.ppt

* 一箭双雕，一石三鸟 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 液递物质学说 * * * * * * * * * * * * * * * * * 朱继业等认为，PH的门静脉压力由三部分组成：第一部分为生理压力；第二部分为解剖结构上的改变引起的，称为机械性门静脉高压；第三部分为递质引起的，称为功能性门静脉高压；由于它们的互相影响，互相加重而形成PH 。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 高阻力学说门静脉系梗阻学说肝脏结构紊乱学说后向性血流学说（backward flow theory）背向性理论 （Backward theory） 后向性机制（Backward mechanism ） * * * * * 高动力学说内脏循环高动力学说前向性血流学说（forward flow theory）前向性理论（forward theory）前向性机制（Forward mechanism） * * * * 肝硬化病人主要死亡原因 门静脉高压症（上消化道出血） 30－50％ 肝功能衰竭 20－40％ 肝癌 7－40% 感染 ＋ 10％ 营养不良 10－20％ 其它 ＋ 10％ 出血是门静脉高压症死亡主要原因（北京人民医院） 首次出血死亡率由70年代的59.3％降至1997年时的20％ 首次出血之后（258例）6个月内再出血率50%，12个月内80%，首次出血死亡率28.7％，再次出血死亡率58.3％ 大约40%的肝硬化患者将死于出血 首次出血之后1-2个月内应考虑手术治疗 食管静脉曲张破裂出血治疗现状 急诊处理及止血 复苏及容量治疗 晶体液，高渗盐水，万汶（稳定大循环，改善微循环，提高预后） 止血措施 三腔管、加压素、生长抑制素、制酸药、抗生素 内窥镜治疗 急诊治疗尚不普及 食管静脉曲张破裂出血治疗现状 急诊手术（已很少应用） 分流、断流、TIPSS、肝移植 择期治疗 内镜治疗、手术治疗（少数患者有机会） 肝移植（Child C级） 理想的门静脉高压症断流术（目标） 门静脉内脏循环状态不变（肝脏灌注保持稳定，肝功能损害轻） 根除食管胃底曲张静脉（降低出血的风险，效果可靠） 门静脉系统血栓形成的发生率减到最低（降低复发出血及肝功能恶化的风险） 止血效果较内镜治疗更持久，对肝功能损害较传统断流及分流术更好，术后并发症最少 理想的门静脉高压症断流术（实施） ——胃底、食管曲张静脉隔绝术 保留脾脏 保留胃冠状静脉及食管旁静脉完整性 （保留自发形成的门体侧枝循环减压通路） 仅离断处理胃底、食管穿支曲张静脉 低位食管横断吻合（阻断经胃底食管粘膜下及肌层间走行的反常血流） 新门静脉高压症断流手术的根据 一、切脾及阻断冠状静脉、食管旁静脉包括高位食管支——破坏了自发形成的门体侧枝循环通路 1.门脉系统与食管胃底区域压力差更形增大，促进门体间侧枝循环迅速再生→复发出血率↑，胃底食管曲张静脉出血加重 2.门静脉系统血流淤滞→血栓形成，肝脏灌注下降，肝功能恶化 二、切脾是断流术导致创伤及术后各种并并症的根本原因 三、90％以上曲张静脉出血发生在下段食管5cm范围内 新断流手术基本步骤 保留脾脏－仅切断结扎胃短血管及胃后静脉 近端胃1/2大小弯血管离断 食管下段6－8cm范围内血管离断 保留胃冠状静脉主干、食管旁静脉完整性 低位（贲门上2cm之内）食管横断吻合术，幽门成形术 新断流术：选择性贲门周围血管离断术 保留胃冠状静脉及食管旁静脉主干 3．分流术+断流术 Hassab术+周围型门体分流术 肠腔侧侧分流术 肠腔搭桥分流术 脾肾分流术 4．冠状静脉栓塞术 TH胶栓塞： 1984年西安医大刘效恭提出。 用α-氰基丙烯酸酯类液剂，一般用量为8ml。 可发生异位栓塞（