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大连大学大学生创新工作室 申 请 书 （2016年） 工作室名称： 申请人（负责教师）： 申请人电话（手机）： 所属部门： 工作室类别：专业类/专业综合类/特色类 大连大学国家大学生文化素质教育基地编制 2016年3月 日填写 指导教师信息 负责人 姓 名 所在部门 专业名称 职称 学历 出生年份 办公电话 移动电话 组成指导教师 姓名 所在部门 职称 学历 出生年份 联系电话 专业名称 工作室简介 （400字之内） 前期工作基础 工作室 创新创业教育 主要工作 内容 预期工作成果 成果形式 □产品研制 □软件/课件开发 □发表论文 □专利受理/授权 □设备研制 □著作 □创办学生企业 □竞赛获奖 □校内服务 其它： 工 作 室 学 生 情 况 吸纳学生标准 学生培养方案及考核标准 工 作 室 提 供 学 生 使 用 设 备 仪 器 清 单 设备编号 设备名称 规格 数量 价格 用途 预计容纳学生数量 人 工作室详细地址 面积 学院或所在部门支持指导教师带领学生进行创新活动，愿意为学生提供场地、配套经费和政策支持。 指导教师签字 工作室名称 （公章） 年 月 日 代表人 （签章） 所在单位审核意见 单位名称 国家大学生文化素质教育基地 （单位公章） 年 月 日 代表人 （签章） 审核意见 - 2 -