宽QRS波群心动过速鉴别诊断.docVIP

女性，28岁 主诉：发作性心悸伴呼吸困难24年，加重1天。 现病史：患者24年前因紫绀、呼吸困难就诊于阜外医院，诊断为“先天性室间隔膜部缺损”，行修补术，痊愈出院。此后患者发作性心悸伴呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，就诊于外院，具体诊治经过不详。4日前上述症状再次发作，自觉心率过快，自行服用可达龙3片未缓解，就诊于我院急诊，脉率150，就诊期间监护显示曾一度达到300。患者发病以来精神睡眠食欲差，二便可。 查体：T：未测，P：150/min，R：30/min，Bp：（忘了……） 发育尚可，营养不良，端坐呼吸平卧困难，口唇紫绀，搀扶入急诊。 肺：双肺呈支气管—肺泡呼吸音，双肺底可及细小水泡音。 心：心前区抬举样搏动，未及震颤，心界全心扩大，心率150/min，律齐，收缩期第三心音奔马律，未及杂音及心包摩擦音。 腹：可见剑突下搏动，压之指尖可及搏动，腹软无压痛反跳痛。 辅助检查： CXR：全心扩大。 ECG：如下，请诸位战友参详。现在有若干老师提出若干不同判断，包括室性心动过速、房扑2:1伴差传、旁路预激房室折返心动过速等，发上来请大家讨论一下。 室速得确诊有赖电生理，体表心电图诊断有一定误差。楼主可PM给浅浅阳光版主，他是这方面专家。下面是我的意见，供参考。监护时心率最快300，窦速就不考虑了。 用改良Brugada四步法判断宽QRS心动过速(WRT)：但此法所诊断室速需除外预激（方法见后诉）。 ①若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT，否则下一步。 ②若任一胸前导联RS波谷时间＞100 ms，诊断为VT，否则下一步。 ③有房室分离诊断为VT，否则下一步。 ④呈RBBB型者，AVF呈主波向下为室速，否则室上速。 呈LBBB型者，AVF呈主波向上或呈QS型为室速，否则室上速。 本患第二步即支持室速。 如有下列特点，支持存在预激。V1导联为高R波（右束支阻滞图形），V2和V3 R波≥V1 R波≥15mm且通常胸前导联无S波（尤其V5V6）。本患显然不支持。 室速的定位判断 体表心电图定位冠心病室速起源部位可靠性差，对特发性室速起源部位定位可靠性好。左室室速时（V1主波向上时）aVF为rs波（同时V4—V6为rs波）——左室间隔（左后分支分布区域）。 由于器质性心脏病，可用氨碘酮静脉应用转复心律，必要时同步电复律，安全性较高。转律后心电图有助于判断心动过速的性质 一.这份图有以下特点 1.心率快:150 bpm左右 2.QRS宽大畸形 3.V1-V4QRS呈R形 我不急着说我的结论,让我们开始剥洋葱吧. 二 .疑诊对象: 1.室速? 2.右束支阻滞? 3.预激? 三.此图的几点迷人之处: 1.大家是否注意到Ⅱ导联的T波,在它的顶部之后似有一个挫折. 2.大家是否注意到V5 V6的S波是那么的宽顿. 3.QRS的起始部是那么的干干净净,没有一点拐弯抹角的痕迹. 四.谜底 1.在Ⅱ导联的T波顶部之后挫折突起应该是个P波.请注意它是直立的 2.V5 V6的S波是那么的宽顿,证明宽QRS,是完全性右束支. 3.V1-V4呈R有时可以说明是右室大的表现. 五.结论: 1.窦速 2.完全性右束支传导阻滞 3.右室大(建议:心超) 六. 一点提醒: 人在运动或应激状态下窦性频率可以超过150 bpm 之所以把此图发上来供大家讨论，就是觉得这个好像有点儿像这个也有点儿像那个，琢磨起来很有意思。 我院急诊科的一名资深心电老师事后仔细测量了长II的几个切迹之间的比例后，认为可能是房扑2:1下传，而且在病程当中曾一度达到过300，可能是一个完全的房扑下传；但是在当时处理时，心电会诊的资深老师认为可能是室速，其中一个证据就是电轴在无人区，且V5和V6的R波非常窄，后面S波才放宽；心电另外一位更资深的老师事后也认为是室速，要害证据同上；小可当时从V1的R波起始处的顿挫认为可能是一个折返，伴差传或者旁道下来，经老师点拨才留意到忽略了电轴的问题，看问题之不全面可见一斑。 如果用无人区判别此心动过速，肯定是不全面的。首先这是一个先心患者手术后发生的心律失常，外科手术肯定会造成心室切口，后期瘢痕的形成肯定会导致心室内传导异常，在本身就具有心室内传导异常的基础上使用无人区电轴判断室速是要出错误的。 谁能解释一下 下图中被圆圈圈中的东西。 你说那是啥呢？ 应该是P波 我对这个图的第一印象就否决室速，只可能是室上速。至于2：1的房扑必须要有两个连续F波的直接证据才能证明。我认为接近T波顶部的哪个小挫折，应是P波，其它的地方我找不到房波的直接证据。 另外我认为，把ⅡQRS中所谓S波底部隆起的小包认为是P或者是F不合适，我认为那个隆起更像一个QRS中的r。 在分析图的过程中能正确识别命名波形，对分析至关重要，否则要犯低层次的错误，更会最终误