2014年1月王改花药历.docVIP

交口县人民医院药历 建立日期：2014年1月22日 建立人：张建珍 姓名 王改花 性别 女 出生日期 1941年12月20日 住院号 133171 住院时间 2013年12月20日 出院时间 2014年1月3日 籍贯 山西省吕梁市交口县 民族 汉族 工作单位 无 家庭电话手机号联系地址 交口县塔上村 邮编 032400 身高(cm) 155 体重(kg) 62 体重指数 25.81 血型 不详 血压mmHg 138／84 体表面积 1.59 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无不良嗜好，无吸毒史，无冶游史。 主诉和现病史： 主诉：咳嗽、咳痰、气短10余年，加重10日。 现病史：患者10年前感冒后出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，经治疗后好转。随后每年冬春季出现咳嗽、咳痰，持续时间大于3个月，病情逐年加重，并出现气短，劳力性呼吸困难，痰多为白色泡沫痰。10天前感冒后症状加重，伴喘息，纳差及颜面部水肿，自行服药后（具体用药不详），症状无缓解。今为求进一步治疗，入住我科。自本次发病以来，精神、食欲差，夜间睡眠一般，大、小便均正常。 入院后查体：T36.6℃,P84次/分,R21次/分,Bp138/89mmHg。精神差，神志清楚，言语流利，查体合作，颜面部水肿。颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，可闻及广泛干鸣音，双肺底可闻及少许湿罗音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿块，双下肢无水肿。 辅助检查：胸片示：胸廓呈桶形，双肺野透亮度增高。双肺纹理增多、粗乱。两肺门影不浓。心影不大。两膈面较低，双侧肋膈角锐利。 心电图示：心率83次/分，窦性心律，ST段呈缺血型变化（前下壁）。 既往病史： 否认高血压、心脏病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病病史；否认外伤手术史及输血史；否认特殊食物及药物过敏史；预防接种史不详。 既往用药史： 无 家族史： 家族史：否认家族性遗传病史。 个人史：生长于原籍，未到过疫区；否认毒物、粉尘及放射性物质长期接触史；无吸烟、饮酒等不良嗜好；无冶游史。 婚育史：适龄结婚，子女均体健。 伴发疾病与用药情况： 伴发疾病：无 用药情况：无 过敏史： 无食物、药物过敏史