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心脏瓣膜病 承德医学院附属医院心内科 王虹 由于各种原因（炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤）引起单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）狭窄和/或关闭不全等功能障碍。 在我国风湿性心脏瓣膜病是最常见原因。 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄病因和病理 1 病因 在我国风湿性二尖瓣狭窄最常见心脏瓣膜病。 常见病因为风湿热。2/3为女性，风湿热、反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。 其他原因为先天性畸形、系统性红斑狼疮等。 病理 单纯狭窄占25%，合并关闭不全占40% 病理生理 正常瓣口面积 4-6平方厘米 1.5平方厘米 轻度狭窄 1-1.5平方厘米 中度狭窄 1平方厘米 重度狭窄 病理生理 瓣口狭窄——左房代偿性肥厚和扩张——血液湍流、无症状、有杂音——瓣口进一步狭窄——左房压升高、心排血量↓——肺静脉压↑ 肺毛细血管压↑ 肺动脉压↑——呼吸困难，严重肺水肿——右心代偿肥厚和扩张——右心衰 临床表现 症状（一般在中度狭窄时发生) 1 呼吸困难(肺淤血和肺顺应性下降） 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 2 咯血 突然咯出大量鲜血——支气管静脉破裂 血性痰或带血丝痰——肺泡壁毛细血管破裂 粉红色泡沫样痰——肺水肿 暗红色血痰——肺梗塞 3咳嗽　支气管粘膜淤血和左房增大压迫支气 管所致　　 ４声嘶（左喉返神经受压）、吞咽困难（食 道受压） 临床表现 体征 1 心脏体征 ①心尖搏动正常或不明显 ②第一心音亢进和开瓣音 ③心尖部舒张期隆隆样杂音（低调、局 限、不传导，窦律时有晚期加强） 2 肺动脉高压和右心扩大体征 ①P2亢进或分裂 ②Graham-Stell杂音(肺动脉瓣关闭不全） ③三尖瓣区收缩期杂音(三尖瓣关闭不全) 3 其它 二尖瓣面容 辅助检查 X线检查 左房右室大、肺动脉段突出、肺淤血、间质性肺水肿 心电图 二尖瓣型P波、右室肥厚 超声心动图 最敏感和可靠 心导管检查 测跨瓣压差 诊断和鉴别诊断 需要鉴别的杂音 过瓣血流增加——甲亢、贫血、先心病 Austin-Flint杂音 左房粘液瘤 并发症 心房颤动 常见 急性肺水肿 血栓栓塞 脑动脉、外周动脉、内脏动 脉 右心衰竭 感染性心内膜炎 肺部感染 常见 治疗 一般治疗 预防风湿热 预防感染性心内膜炎 无症状避免体力劳动 呼吸困难者减少体力劳动、限制钠盐、用利尿剂。 治疗 并发症的处理 1 大咯血 坐位、镇静剂、利尿剂。 急性肺水肿 ①避免用扩张动脉为主的药物；②正性肌力药物无益，仅在快速房颤伴快速心室率时应用。 心房颤动 控制心室率，争取恢复窦律，预防血栓栓塞。 右心衰竭 限制钠盐、利尿、强心 治疗 介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 闭式分离术 直视分离术 人工瓣膜置换术 二尖瓣关闭不全病因和病理 病因 1 瓣叶 ①风湿性 最常见，占1/3 ②二尖瓣脱垂 ③感染性心内膜炎破坏瓣叶 ④肥厚型心肌病瓣叶前向运动 ⑤先天性心脏病二尖瓣前叶裂 病因和病理 病因 瓣环扩大 ①左室增大、左心衰竭 ②二尖瓣环退行性变和钙化 3 腱索 先天性和获得性 4 乳头肌 缺血引起功能失调、坏 死或断裂，穿孔。 病因和病理 病理生理 急性 二尖瓣关闭不全—血液返流至左房—左房、左室容量骤增—左房、左室压力急剧↑—肺淤血、严重肺水肿—肺动脉高压、右心衰 病因和病理 病理生理 2 慢性 二尖瓣关闭不全—血液返流至左房—左房扩大—左室扩大—左房压、左室舒张末期压升高不明显—代偿期—二尖瓣关闭不全持续存在并继续加重—左房压、左室舒张末期压升高——肺淤血、严重肺水肿、心排血量减少—肺动脉高压、右心衰 临床表现 症状 1 急性 轻者仅有轻微劳力性呼吸困难； 重者急性左心衰、肺水肿